陆 烨，宁秀梅

（昆明医科大学人文与管理学院，昆明 650500）

药品集中带量采购（下称“药品集采”）是指在药品采购中，购买方明确药品采购数量，药品生产企业根据购买方约定的采购量进行报价，通过市场机制调节促使药品价格下降的采购模式。2019 年1 月，国家联合采购办公室选择4 个直辖市、7 个城市组成采购联盟开展药品集中带量采购试点（简称“4+7”试点），使药价降幅明显；为进一步扩大药品集采改革效应，国家“4+7”扩围，相继开展了第二、第三批国家组织药品集采（见表1）。

表1 前三批国家组织药品集采状况

云南省迅速响应国家药品集采扩围工作，制定方案落实药品集采的实施范围、采购协议期、主要任务、职责分工。2020 年1 月，昆明市医疗保障局等七部门联合发布《昆明市落实国家组织药品集中采购和试点扩大范围工作实施方案的通知》（昆医保通〔2020〕9 号），部署各级公立医疗机构与中选药企签订采购合同，协议期一年，医疗机构承诺在协议期内药品采购量不低于上一年度该药品采购量的70%，并优先使用，药企保障药品的质量和供应稳定。医保部门按医疗机构中选药品年总采购金的40%作为预拨金给参与集采的公立医疗机构。国家组织药品带量采购日趋常态化，既是老百姓关注的焦点也是学者研究的热点。笔者以昆明市前三批次国家组织药品带量采购为观察点，进行研究，总结得失，以期为进一步完善国家药品集中采购政策提供实证参考。

一、资料与方法

（一）资料来源

从昆明市医保局官方网站和云南省药品集中采购平台上收集昆明市各医疗机构参与前三批次（2020 年1 月1日—2021 年1 月31 日）国家集采药品的数据。

（二）统计方法

将昆明市前三批次国家集采药品原始数据共112种按药品名称，分批次、分品规用Excel 整理后进行分类对比。

二、结果

（一）2020 年昆明市参与国家组织药品集采的情况

国家组织的药品集采协议期为一年。第一批药品集采周期为2020 年1 月至2021 年1 月；第二批药品集采周期为2020 年5 月至2021 年5 月；第三批药品集采周期为2020 年12 月至2021 年12 月。昆明市参与前三批次国家组织的药品集采的绝大多数是公立医疗机构，极少数是民营医疗机构（见表2）。

表2 2020 年昆明市参与前三批次国家药品集中带量采购的医疗机构[n(%)]

（二）2020 年昆明市参与第一批国家组织药品集采的实践

在此次药品集采中，联盟地区云南省有25 种药品、27 种规格中标。昆明市有采购任务要求的有25 种药品、26 种规格，其中完成承诺采购量的有25 种品规，其品规完成率96.2%；只有一种药品福辛普利钠片未完成采购任务，其采购完成率为0。

（三）2020 年昆明市参与第二批国家组织药品集采的实践

在此次药品集采中，带量采购的有32 种药品、39个品规中标。昆明市有采购任务量要求的有30 种药品、37 种规格，药品品规采购任务完成率56.8%。

（四）2020 年昆明市参与第三批国家组织药品集采的实践

在此次药品集采中有55 种药品（规格）中标。昆明市有药品采购任务量要求的有51 种药品，52 种规格。统计截至5 月底，第三批药品采购实施半年后仍有6种药品未开始采购，药品品规采购任务完成率57.1%。

（五）部分药品采购量超额完成

云南省药品集中采购平台数据显示，在2020 年昆明市参与的第一批国家组织药品集中采购中，完成且超额完成了96.2%的药品品规采购任务。其中，26 种药品品规平均采购量完成率达到224.9%，特别是富马酸替诺福韦二吡呋酯片单个药品采购完成率高达1 088.4%；有5 家医疗机构单个药品采购完成率超过10 000%，最高达39 273%。第二批药品集采中有43.2%的药品品规提前并超额完成了药品采购任务，37 种药品品规的平均采购完成率达到111.7%，其中，醋酸阿比特龙片的单个药品实际采购完成率高达907.1%，采购完成情况较好；有3 家医疗机构单个药品采购完成率超过10 000%，最高达55 000%。截至5 月底，第三批次药品集采已有2 种药品提前并超额完成了采购任务；有3 家医疗机构单个药品采购完成率超过10 000%，最高达到15 555.6%。

三、讨论

（一）药品降价幅度明显，节省采购资金，改善药品交易领域的业态

中标药品价格与云南省药品集中采购平台原挂网价格相比，第一、二批次集采药品中标价格平均降幅60%以上，最高降幅达98.38%；第三批集采药品中标价格平均降幅达53%，最高降幅达95%。中标药品降价幅度明显，在一定程度上减轻患者药费负担。预计每年可节省13 亿元的采购资金。国家组织的药品集采给予药企明确的约定采购量，便于药企合理制订药品生产供应计划，有效控制成本、降低药品报价。同时，此举可减少药企交易成本、净化药品流通环境，避免医药购销过程中的“灰色收入”，回归药品招标的本质。

（二）药品集中带量采购的“量”难确定，部分医疗机构采购任务难完成

药品采购量难确定。第一，药品具有潜在的可替代性，替代品导致目标药品在临床使用中的量难以确定。2020 年昆明市前三批次的药品集采中，所有药品的承诺采购量和实际采购量均存在差异。第二，前三批次药品采购中均存在未承诺但实际参与采购的医疗机构，它们的行为虽提高了药企的销售预期，但也打乱了药企的生产供应计划,导致集采的“量”难确定。第三，药品集采完成率与医疗机构的考核挂钩，医疗机构上报的药品采购量不是实际用药量，从而引发以下两种情况，造成量难确定。第一种是在药品供货短缺的情况下，药企优先供货给上报采购任务的医疗机构，造成未报量医疗机构“用药难”。第二种是中选药企完成任务采购任务量后，不再按中标价格供药而是提高药价，医疗机构须以更高价格进药。药品集采的数据是由定点医疗机构按照上一年度药品采购量的70%统计得出的，参与集采的医疗机购应如实填报采购任务，医保部门应加强监管上报量的真实性，从而确保药企按计划生产，药品供应稳定，进一步促进药品带量采购工作的落实。

在第一批药品集采中，只有15.4%的药品品规在医疗机构采购完成率100%，其余84.6%的药品品规均未完成药品采购任务。在第二、三批药品集采中，均只有1 种药品品规承诺采购完成率100%。未完成承诺采购任务的医疗机构有以下两种情况，一是医疗机构承诺但实际采购量为0，二是医疗机构采购了但未完成预定任务量。其主要原因在于：（1）中标药品上一年度库存多，仍消耗存货；（2）医生或患者用药习惯导致集采药品未被使用；（3）新冠疫情使患者就诊人数下降导致集采药品消耗量下降；（4）新冠疫情导致药企复工复产不及时造成部分药品供应不足；（5）药品生产企业自身产能不足。

（三）集采药品医保结余留用资金难支付，应完善相关政策

为提高定点医疗机构使用集采药品的积极性和医保基金的使用效率、减轻患者药费负担，国家医保局、财政部对集采药品结余留用资金的计算及管理做出规定，2021 年云南省医保局等五部门针对集采药品医保结余留用资金管理出台了云医保9 号文，昆明市医保局根据文件要求制订相关实施方案。但在实施过程中存在以下问题：（1）集采药品医保资金预算是根据医院上报的承诺采购量进行统计和给付的，但实际情况是绝大多数医院对药品的实际采购量与承诺采购量之间存在差异，按药品承诺采购量给付集采预算金这种做法不尽科学，缺乏公平性，会影响医院参与药品集采的积极性；更有甚者，承诺采购量高报虚报，而实际采购量很低。（2）药品集采结余留用资金考核指标难确定，尚未明确。以上原因导致集采药品医保结余留用资金支付困难的问题。建议整合医疗机构对集采药品医保基金结余留用的意见建议，研究制订科学公平的方案。一是根据医疗机构一个采购周期内的药品实际采购量来统计集采药品医保资金预算；二是细化集采药品医保结余留用资金考核指标的明确界限。

（四）推进医保改革与药品集中采购政策相结合，保障好中选药品的供应及使用

一是推进医保支付方式改革与药品集采政策结合，推动医疗机构按时完成药品采购并合理使用中选药品。二是医疗机构须做好中选药品差价冲补和未中选药品库存清退工作，不得因消化库存影响中选药品的使用。三是医务人员应积极做好集采药品宣传解释工作，让患者及时享受到药品集采政策的惠民福利。四是药企须制定应急预案，以备突发事件时企业有能力及时调整生产以保障药品的生产供应。昆明市医保局在2020 年的医保协议中将集采药品的采购和使用纳入管理范畴。同时，为鼓励使用集采中选药品而将其纳入医疗机构绩效考核，不得以费用控制、药占比、用药品规等为由阻碍中选药品的合理使用。对不按规定采购、使用中选药品的医疗机构，在医保总额指标、对公立医院改革的奖补资金、医疗机构等级评审、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。对于在采购周期内按规定完成药品采购任务的定点医疗机构，当年医保总额预算不调减。

（五）推进药品集采平台信息化、标准化建设，完善药品采购系统及其查询功能

药品采购系统不完善，一方面，药品集采平台上相关数据信息更新不及时，导致医疗机构及医保部门在查看药品的采购情况时存在药品配送数量与入库数量不一致的情况；另一方面，在药品集采平台上只能查到药品累计采购数量、配送数量、入库数量等，而无法显示医疗机构每月或每次药品采购和实际配送情况。因此，必须推进药品采购平台信息化建设。一是优化各模块功能，如在药品采购系统增加各医疗机构采购的集采药品的预拨金数值模块，简化各部门的工作流程。二是实现数据共享和信息联动，便于药企、医院及医保部门准确查询到药品采购信息，如实时显示药品的配送量、入库量，每月累计采购量等。