陈永源,徐本磊,陈志燕,区瑞庆,杨媛乐,黄淑平（广东省江门市人民医院,广东 江门 529000）

上肢功能障碍是脑卒中患者最常见的后遗症之一，严重影响了患者的日常生活活动能力。如何对中风患者偏瘫等发生率进行有效控制是临床重点需要解决的问题。目前临床治疗偏瘫患者肢体功能障碍的方法多采用单一康复方法：如康复训练、各种电刺激、电针等。这种单一的康复疗法虽有一定效果，但确切的疗效还有待提升。笔者研究发现，在常规上肢功能训练同时结合头针和功能性电刺激的脑-肢协同调控技术，可进一步提高偏瘫患者康复疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年4月-2021年9月在本院神经内科和康复科住院的脑卒中偏瘫患者60例，按随机方法分为3组，分别为肢体治疗对照组、脑部治疗对照组和脑+肢治疗组，每组各20例。纳入标准：第一诊断为初发脑卒中（脑梗死或脑出血）；经CT或MR确诊；年龄44-80岁；一侧肢体偏瘫，肩肌群外展肌力＜3级；心肺功能良好，生命体征稳定，能很好地配合训练；无严重认知功能障碍，能签署知情同意书者。排除标准：进展型脑卒中；蛛网膜下腔出血；年龄＜40岁或＞80岁；肩肌群外展肌力≥3级；并发严重心、肝、肾及感染等疾病；使用植入性电子装置（如心脏起搏器）者、颅内或治疗区域有金属部件植入者；有颅脑外伤、肿瘤及癫痫患者；严重认知功能障碍者；不愿意签署知情同意书者。本研究经医院伦理委员会审批通过。患者性别经χ2检验，病程经t检验，P＞0.05。治疗组与对照组在例数、男女比例、病程、病变部位等方面没有明显差异，具有可比性。见表1。

表1 3组患者的一般资料比较

1.2诊断标准 参照2019年中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管学组指南共识专家委员会修订的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[1]相关标准。

1.3治疗方法

1.3.1治疗组 脑+肢治疗组：采用头针和肢体FES同步治疗。

1.3.1.1头针 ①定位：参考《头皮针穴名国际标准化方案》取健侧顶颞前斜线与顶颞后斜线治疗，选取支配对侧上肢的运动区为针刺点。具体定位：上点：在前后正中线的中点向后移0.5cm处；下点：在眉枕线和鬓角发际前缘相交区（若鬓角不明显者，可从颧弓中点向上引一垂直线，将此线与眉枕线交点前0.5cm处作为定位点），上下两点的连线即为运动区。运动区中2/5是治疗对侧上肢瘫痪的区域。②操作：根据上述头针穴位，采用汉医牌一次性针灸针（0.25mm×30mm）。当针体进入帽状腱膜下层后，在一定深度时固定针体。术者肩、肘、腕各关节和拇指固定不动，食指呈半屈曲状态，用食指第一节桡侧面和拇指第一节的掌侧面捏住针柄，利用食指掌指关节的屈伸动作，使针体快速旋转。每分钟使毫针左右捻转达200次左右，持续2-3min，再留针。每次30min，1次/d，5d/周，10d为一个疗程。

1.3.1.2FES治疗 一组电极放在患侧前臂背侧远端1/3与1/2处，通过刺激引起肘的伸展，以帮助手背伸展；一组电极放在三角肌中部与冈上肌中部，以帮助肩膀上提，伸展。刺激参数为频率40Hz，脉宽250ps，电流强度（0-90mA），以引起所需的功能性动作和患者耐受为度，并随患者感觉而定。每次30min，1次/d，5d/周，10d为一个疗程。

1.3.2对照组 ①肢体对照组：只做肢体FES，不做头针。②脑部对照组：只做头针，不做肢体FES。

1.4观察指标

1.4.1采用Fugl-Meyer运动功能评定量表中上肢部分（FMA）评价，上肢部分共33项，每项0-2分，总分66分。得分越高，提示上肢运动功能越好。

1.4.2采用改良Barthel指数（Modified Barthel index，MBI）评价，该表包括10项内容，总分100分。评分≥60分，生活基本自理；41-59分，中度功能障碍，生活需要帮助：20-40分，重度功能障碍，生活依赖明显；＜20分，完全残疾，生活完全依赖。

1.5安全性评价 包括血、尿、大便常规，肝肾功能，心电图。

1.6统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统一分析，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

3组治疗前各指标比较，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。3组治疗前后各指标比较，差异均有显著性意义（P＜0.05），提示两种治疗方法均能不同程度改善患者的临床症状及神经功能。治疗后3组各指标比较，差异均有显著性意义（P＜0.05）。说明脑+肢治疗组在改善临床症状、促进神经恢复的方面疗效优于其他两个对照组。见表2。

表2 3组治疗前后运动及神经功能评分变化比较(±s,分)

表2 3组治疗前后运动及神经功能评分变化比较(±s,分)

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

指标 Fugl-Meyer运动功能评定（FMA）量表 改良Barthel指数（MBI）量表治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 8.4±2.5 29.6±5.1*# 31.1±10.1 72.4±8.5*#肢体对照组 8.2±3.4 20.6±7.1* 30.4±12.7 41.2±6.5*脑部对照组 9.1±5.7 22.6±6.2* 30.3±12.8 64.5±10.4*

3 讨论

脑血管病是导致人类死亡的三大疾病之一，在脑卒中发生后的6个月，大约65%的患者偏瘫手仍然留有功能障碍。由于双上肢功能占全身功能的60%，脑卒中后患者独立自理的水平主要取决于上肢运动功能的恢复[2]。

在临床和许多研究中，已经证实头针治疗偏瘫的疗效。目前，头针治疗缺血性脑卒中后偏瘫的机制研究已涉及分子生物学、神经电生理及脑功能层面，从多角度探讨头针的效应机制。头针能通过促进大脑半球间功能重塑、改善局部脑血流量、促进神经修复、纠正异常的神经电生理，增强神经系统的可塑性，促进肢体功能恢复[3]。研究表明，头针具有以下作用：①改善脑部血液供应。头针可扩张血管，降低血管外周阻力，促进侧支循环的建立，增加脑血流量，改善病灶周围脑细胞缺血缺氧状态[4]。②纠正异常的神经电生理。头针可促进抑制性神经递质表达，改善痉挛状态，能促进中枢及周围神经电生理恢复[5]。③促进大脑半球间功能重塑。研究发现，针刺脑梗死后偏瘫患者顶颞前斜线也会促进双侧小脑、健侧基底节及部分感觉皮层的灰质结构重塑[6]。④促进神经修复。刺激头部穴位和功能区能修复受损神经元，促进与运动相关神经功能的恢复[7]。⑤减轻炎症反应。局灶性脑缺血时，小胶质细胞、血管内皮细胞、肥大细胞均能产生促炎因子如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）等，最终导致血管源性出血、水肿的发生，加重脑损伤。经头针治疗后，中风偏瘫患者血清IL-6水平明显下降，患侧肢体功能明显改善[8]。

功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）属于神经肌肉电刺激的范畴，使用低频电刺激手段、精确的刺激顺序及刺激强度激活失神经控制的轻瘫或者瘫痪的肌肉群，达到改善或者恢复被刺激肌肉或者肌群功能。来帮助病患提高日常生活活动能力。FES应用于偏瘫患者的治疗已有多年历史。其通过低频脉冲电刺激功能障碍的肢体或器官，以其产生的即时效应来代替或校正已丧失的功能，并通过高级神经中枢的调整，促进功能重建。FES对上肢的运动姿势、随意运动的控制和改善有持久效果[9]。大量临床研究证明，电刺激治疗能显著改善脑卒中患者的肢体功能，提高患者的生活自理能力，明显降低致残率[10]。

目前，神经康复技术已经从治疗肢体到治疗脑部，从离散治疗到模式训练，从纠错治疗到无错法训练。随着治疗方法不断改进，已经从治疗关节或肌肉到现在的改善整体功能。但是这种整体的治疗模式还比较单一，各种研究均采用单一化的肢体治疗。燕铁斌[11]提出脑-肢协同调控技术的概念，将治疗脑部疾患的有效康复技术同时或分别应用于脑损伤患者的脑部和肢体，产生一种中枢-外周同时或先后有序的脑-肢协同调控技术，进一步提高了临床治疗效果。

通过实验数据研究分析，头部治疗对照组和肢体治疗对照组治疗后Fugl-Meyer量表值和MBI量表评分均优于治疗前，表明无论是单纯头针和还是单纯FES治疗，二者对脑卒中的肢体康复治疗均有明显作用。此类研究，也在以往的各类科研中被大量报道和验证[12]。然而，通过分析头针和功能性电刺激协同调控模式下的实验数据发现，其治疗后的数据明显优于治疗前，且功能性电刺激的协同调控模式下的实验数据比单纯头针和单纯FES治疗的数据有更明显的提升。故而得出结论，基于头针和功能性电刺激的脑-肢协同调控技术能有效改善脑卒中偏瘫患者上肢功能，疗效优于单纯头针和单纯功能性电刺激治疗。

头针和功能性电刺激均是治疗脑卒中的有效技术，通过二者的科学组合，发挥协同作用，调控脑功能，突显功能导向，实现跨越式治疗，体现了“无错法学习”，达到了治疗脑部疾病的目的，实现“1+1＞2”的治疗效果。该项技术具有经济、操作方便、安全性高的特点，提升患者参与康复治疗的主动性，对改善脑卒中患者上肢运动功能有明显的疗效，值得推广。