陈丹,钟坚,吴燕妮（中山大学附属东华医院（东莞东华医院）,广东 东莞 523110）

脓毒症是由严重感染引起的一种致命综合征。严重脓毒症是指在脓毒症的背景下出现一个或多个器官系统功能障碍。器官功能障碍包括肺功能和血液异常、神经系统紊乱、肾功能障碍、肝脏或心脏衰竭或灌注不足伴乳酸性酸中毒[1]。脓毒症休克的定义是存在脓毒症和难治性低血压，仅静脉输液不足以维持患者的血流动力学。脓毒症是非冠状动脉重症监护病房患者最严重的死亡原因[2]。脓毒症是成年患者住院死亡的主要原因。在过去的20年里，脓毒症的发病率增加了20倍，根据美国的数据，每年诊断出70万例新的脓毒症病例，脓毒症每年导致20万患者死亡[3]。如何快速诊断并判定脓毒症患者的严重程度是目前的研究热点之一。乳酸是组织细胞无氧代谢的产物，当机体氧气不足出现休克时，身体内乳酸水平会显著增加。许多研究表明，初始或持续的高乳酸血症与脓毒症患者不良结局相关，这说明血乳酸浓度增加是危重患者死亡的一个强有力的预测指标[4]。此外，根据脓毒症的严重程度来评估胆碱酯酶的水平，可以看出随着临床情况的恶化，胆碱酯酶活性降低。说明胆碱酯酶活性可能被认为是一种重要的新型生物标志物，可用于诊断脓毒症，并预测其预后[5]。本研究通过分析我院脓毒症患者的血清乳酸和胆碱酯酶活性，探讨这两个指标对脓毒症患者病情严重程度和预后的评估价值。现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1研究对象 收集2020年9月-2021年9月在我院进行治疗的脓毒症患者，共150例。纳入标准：①所有患者均符合美国重症监护学会和欧洲重症医学会联合发布的脓毒症诊断标准；②所有患者入院资料完整；③所以患者入院时间＞24h。排除标准：①年龄＜18岁或年龄＞85岁的患者；②孕妇和哺乳期妇女；③长期从事有机磷农药生产或销售的患者；④伴有恶性肿瘤、自身免疫疾病等严重疾病患者。根据患者病情的严重程度将其分为脓毒症组（n=104）和脓毒症休克组（n=46）；根据患者的存活情况将其分为存活组（n=112）和死亡组（n=38）。所有患者及其家属均签署知情同意书并自愿参加本研究，且本研究已通过我院伦理委员会审批。

1.2研究方法及观察指标 收集所有患者的一般资料，包括：①年龄、性别、生命体征、药物使用情况等；②收集患者入院24h检测乳酸和血清胆碱酯酶的数据；③收集所有患者24h最差APACHEII评分和SOFA评分；④收集所有患者28天后的预后情况。

1.3统计分析 本研究所有数据均采用SPSS22.0进行统计分析。正态计量资料采用均数±标准差进行描述，计量资料组间比较采用t检验；分类资料采用率进行描述，组间比较采用卡方检验。影响因素分析采用二分类Logistic回归分析，相关性分析采用speraman分析。研究结果中的P值均取双侧概率，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1脓毒症患者与脓毒症休克患者一般资料比较 两组患者的年龄和性别无统计学差异（P＞0.05）；脓毒症组患者的胆碱酯酶活性显著高于脓毒症休克组患者；而血清乳酸、APACHEII和SOFA评分则显著小于脓毒症休克组患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 脓毒症与脓毒症休克患者的一般资料比较

2.2存活组和死亡组一般资料比较 两组患者的年龄和性别无统计学差异（P＞0.05）；存活组患者的胆碱酯酶活性显著高于死亡组患者；而血清乳酸、APACHEII和SOFA评分则显著小于死亡组患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 存活组和死亡组患者的一般资料比较

表6 胆碱酯酶、乳酸、APACHEII评分对脓毒症患者病情预后的预测价值

2.3Logistic回归分析脓毒症患者病情严重程度的危险因素 多因素Logistic回归分析模型结果显示，胆碱酯酶是脓毒症患者病情严重程度的保护因素，而乳酸和APACHEII则是脓毒症患者严重程度的独立危险因素。见表3。

表3 脓毒症患者病情严重程度的危险因素分析

2.4Logistic回归分析脓毒症患者预后的危险因素 多因素Logistic回归分析模型结果显示，胆碱酯酶是脓毒症患者预后的保护因素，而乳酸和APACHEII则是脓毒症患者预后的独立危险因素。见表4。

表4 脓毒症患者预后的危险因素分析

2.5胆碱酯酶、乳酸、APACHEII评分对脓毒症患者病情严重程度和预后的预测价值 结果显示，胆碱酯酶、乳酸、胆碱酯酶联合乳酸、APACHEII评分均对脓毒症患者病情严重程度和预后具有预测价值。见表5、6。

表5 胆碱酯酶、乳酸、APACHEII评分对脓毒症患者病情严重程度的预测价值

3 讨论

脓毒症被定义为宿主对感染不受控制的炎症反应。如果脓毒症始于机体对感染的全身反应不能得到控制，它可能会导致器官衰竭或死亡[6]。提高病理生理学对脓毒症诊断和治疗的认识非常重要，同样重要的是让医生了解脓毒症的早期诊断和治疗。有研究表明，重症监护医师的知识水平与脓毒症患者生存几率的增加尤其相关[7]。严重脓毒症患者的数量随着年龄的增长而增加，其中一半以上的患者年龄在65岁以上。在另一项前瞻性研究中，患者的平均年龄被确定为66岁，其中63%的患者为男性，37%为女性[8]。在本研究中，患者的平均年龄为（56.19±14.27）岁，其中58.67%为男性，41.33%为女性。死亡患者的平均年龄为（57.28±13.92）岁。与文献研究不同，本研究只纳入18-85岁的患者，导致本研究对象平均年龄略低。

有研究表明，初始或持续的高乳酸血症与脓毒症患者的不良结局相关[9]，但尚无明确的切入点。这充分表明，血乳酸浓度增加是危重脓毒症患者死亡的一个强有力的预测指标。在过去的一个世纪里，研究发现，随着血乳酸浓度的增加，危重病人的死亡率呈指数增长。当乳酸浓度约为1mmol/L时，死亡率呈线性增加[10]。脓毒症和脓毒症休克的乳酸酸中毒传统上被解释为全身供氧不能满足全身氧需求时组织缺氧的结果。本研究结果同样显示，脓毒症休克组患者的乳酸水平显著高于脓毒症患者组，且死亡患者的血清乳酸水平也显著高于存活患者，与既往研究结果一致。脓毒症患者静息代谢率增高，导致葡萄糖代谢增高。糖酵解通量可以超过丙酮酸脱氢酶催化丙酮酸转化为乙酰辅酶的能力，因此，丙酮酸必然被乳酸脱氢酶转化为乳酸。进一步的研究表明，超过2.5mmol/L的乳酸浓度升高12小时与多系统器官衰竭之间存在关联[11-12]。而脓毒症患者中乳酸与丙酮酸比值的增加被认为是组织缺氧的标志。然而，为脓毒症患者增加供氧量并没有提高患者的生存率，反而会增加其死亡率。因此，组织缺氧并不是脓毒症患者血清乳酸增加的唯一原因。在长期的脓毒性休克中，乳酸酸中毒可以解释为由于内皮炎症过程继发的微循环功能障碍导致的组织氧提取受损[13]。在脓毒症患者中，患者的氧萃取率可以降低到50%或更少，因此，即使在氧气输送的情况下，乳酸含量仍然会增加。这进一步解释乳酸在充分氧合情况下产生的原因可能是脓毒症过程中的线粒体功能障碍，导致无氧代谢发生，丙酮酸转向乳酸的产生。在血流动力学稳定的脓毒症患者中，高乳酸血症可能是乳酸清除受损的结果，而不是产生过多的结果。

胆碱酯酶有两种类型。真胆碱酯酶或胆碱酯酶I存在于红细胞、肺、脾、神经末梢和大脑中。它水解神经末梢在突触处释放的神经递质乙酰胆碱，促进神经去极化[14]。伪胆碱酯酶或胆碱酯酶II存在于肝脏、胰腺、脑白质和血清中。因此，它被用作肝功能测试。这是肝脏功能的一个标志。在本次纳入的脓毒症患者中，38例（25.33%）患者死亡，死亡患者的胆碱酯酶水平明显低于存活患者。一项动物实验中通过穿孔盲肠诱导大鼠脓毒症[15]，他们使用副交感神经分解剂溴地地明（一种外周非特异性胆碱酯酶抑制剂）来控制在脓毒症发病机制中发挥重要作用的细胞因子的产生，并确定它抑制了炎症细胞因子的诱导。在另一项包括26例患者的研究中，他们表示，胆碱酯酶活性降低可以作为诊断为脓毒症休克的重症监护患者肝功能障碍和全身脓毒症综合征的特异性标志物[16]。本次的研究结果显示，胆碱酯酶活性的识别对于临床病情较重的脓毒症等疾病的诊断和风险评分，以及后期的治疗规划和预后预测都非常有用。

综上所述，血清乳酸和乙酰胆碱酶活性对脓毒症患者病情和预后有良好的评估价值，但仍需在临床上进一步研究，协助临床医生对脓毒症患者的病情和预后作出快速且准确的判断。