林洁 龚伟明 高志琴 陈健 刘思禹

(1.上海市宝山区仁和医院皮肤科，上海 200431；2.同济大学附属皮肤病医院性病科，上海 200050；3.同济大学附属皮肤病医院真菌科，上海 200050)

包皮龟头炎是由多种因素引起的男性包皮和龟头炎症性皮肤疾病，念珠菌是常见的感染因素之一。当机体抵抗力下降或某些因素导致局部菌群失调时，原本是条件致病菌的念珠菌会大量繁殖引起念珠菌性龟头炎。近年来由于广谱抗生素及皮质激素的广泛应用，包皮龟头炎的发病率持续升高[1]，我们选取了上海市皮肤病医院2018年6月—2019年5月门诊的念珠菌性龟头炎122人，给予复方黄柏液联合制霉菌素片外用治疗，收到了良好的效果，现汇报如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2018年6月—2019年5月上海市皮肤病医院性病门诊就诊的念珠菌性包皮龟头炎患者，均有典型症状和体征[2]，并真菌荧光染色镜检阳性。共入选122例，记录患者的年龄、婚姻、病程、包皮过长、糖尿病等慢性基础疾病等一般临床资料。排除合并有淋病、非淋菌性尿道炎和滴虫性尿道炎等泌尿道感染性疾病的患者以及生殖器疱疹、梅毒和艾滋病等性传播性疾病的患者。按就诊先后顺序将患者随机分为两组：治疗组61例，年龄19～57(38.14±6.61)岁，病程5 d～5个月(2.1±1.7)；对照组61例，年龄18～57(37.87±6.54)岁，病程4 d～5个月(2.0±1.6)，两组患者年龄、病程及治疗前病情评估差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 实验室检查

采用一次性消毒棉签两根蘸湿生理盐水后刮取皮损处皮屑做真菌直接镜检和真菌培养。将一根棉签的皮屑置于载玻片，加1滴真菌荧光染色液，盖上盖玻片，均匀压薄后先在低倍镜下检查有无菌丝和孢子，然后用高倍镜再确认菌丝和孢子的形态、特征、位置、大小和排列等。将另一根棉签的皮屑接种在沙堡弱斜面培养基(SDA)上 ，于 25～28 ℃培养14 d。丝状真菌通过菌落形态、小培养、显微镜下特征鉴定；念珠菌转种到科玛嘉显色培养基初步鉴定菌种，再使用API20CAUX测试板条鉴定念珠菌菌种。淋球菌、衣原体、支原体、生殖器疱疹、梅毒和HIV采用性病实验室标准化检测方法。

1.3 治疗方法

治疗组将制霉菌素(50万单位/片，山东鲁抗医药股份有限公司，国药准字H37022915) 20片研粉加入100 mL复方黄柏液(山东汉方制药有限公司，国药准字Z10950097)中 ，每毫升溶液含制霉菌素10万单位；对照组将同等量的制霉菌素片研粉加入放入100 mL生理盐水(安徽环球药业股份有限公司，国药准字H34021473)中，将配置好复方黄柏液和生理盐水放入冰箱冷藏备用。使用前摇匀配置好的药液，先将包皮翻起暴露龟头，温水清洗包皮、龟头，然后摇匀制霉菌素黄柏液，用药液清洗包皮、龟头5～10 min，对照组用制霉菌素生理盐水，早晚各1次，7 d 1个疗程，每位患者用药1～3个疗程。治疗结束后，如患者仍有症状，继续治疗至好，其配偶或性伴侣进行阴道分泌物常规检查。治疗期间嘱咐患者不熬夜、不喝酒、饮食清淡、不吃抗菌素和不同房(治疗期间及症状消失后1个月内)。

1.4 观察指标及疗效判定

每7 d随访1次，观察记录患者治疗前后的临床症状和体征：瘙痒、红斑、丘疹、白色伪膜斑面积数量(无0分、轻度1分、中度2分、重度3分)以及用药过程中的不良反应。记录患者真菌荧光镜检、念珠菌培养、菌种鉴定结果。对比两组患者治疗1周、2周的有效率、真菌镜检阴转率、治疗不良反应发生率、停药4周后的复发率、治疗前与治疗1周后的症状体征评分。疗效判定标准包括临床疗效和真菌学疗效。临床疗效计算：疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。总体疗效根据疗效指数进行评价，显效为疗效指数≥85%；有效为疗效指数≥50%、<85%； 无效为疗效指数<50%。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。真菌学疗效：有效为真菌荧光染色镜检和真菌培养阴性，无效为真菌荧光染色镜检或者真菌培养阳性。汇总患者治疗前后的临床症状和真菌学情况进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 临床疗效

两组治疗念珠菌性包皮龟头炎的临床疗效比较见表1，治疗7 d、14 d，治疗组有效率为72.1%、98.4%，对照组的有效率为54.1%、82.0%(见表1)，经统计学分析差异有统计学意义(P<0.05)。 两组治疗7 d、14 d后的症状体征评分均低于治疗前(P<0.05)，治疗7 d、14 d的症状体征评分治疗组均低于对照组(P<0.05)(见表2)。

表1 两组临床有效率比较Tab.1 Comparison of the clinical effective rate between two groups (n, %)

表2 两组治疗前后总积分比较分)Tab.2 Comparison of symptom and sign scores between two groups(score)

2.2 真菌学疗效

治疗组真菌培养结果为白念珠菌57例(93.4%)、近平滑念珠菌3例(4.9%)、热带念珠菌1例(1.6%)，对照组真菌培养结果为白念珠菌59例(96.7%)、近平滑念珠菌2例(3.3%)。两组治疗7 d、14 d真菌荧光染色镜检转阴率、真菌培养转阴率比较，治疗组均高于对照组(P<0.05)，详见表3。

表3 两组真菌荧光染色镜检和培养转阴率比较Tab.3 Comparison of the negative conversion rate of fungal microscopic examination using fluorescent staining and fungal culture between the two groups (n, %)

2.3 两组不良反应发生率、停药4周后复发率比较

两组治疗期间均无局部接触性/刺激性皮炎发生。治疗组12例、对照组13例局部皮肤干燥、脱屑，停药后自行消退，无需治疗，不良反应发生率分别为19.7%和21.3%，差异无无统计学意义(P>0.05)。停药4周内，治疗组有2例患者复发，对照组有5例患者复发，复发率分别为3.3%和8.2%，治疗组复发率低于对照组(P>0.05)。

3 讨 论

念珠菌龟头炎属于常见的包皮龟头部位炎性疾病，包皮过长、包茎、糖尿病等免疫低下患者容易发生和复发。本研究复发的两组7例患者，2例患有糖尿病，5例均有包皮过长。目前白念珠菌(Candidaalbicans)仍然是最主要的致病菌[3]，在我们的病例中白念珠菌占95%(116/122)。制霉菌素属多稀类抗真菌药物，对念珠菌有明显的抑制作用，主要用于皮肤和黏膜念珠菌病的治疗，耐药率低，体外药敏实验显示念珠菌临床分离株对制霉菌素的敏感率为97.5%[4]。因此我们选择制霉菌素外用来治疗念珠菌性包皮龟头炎。

中医学认为念珠菌性包皮龟头炎病机为包皮过长、局部不洁、尿垢刺激或小便淋沥, 以致湿热毒邪内侵，湿热循肝经下移阴部，湿热毒邪内蕴，或心肝火郁日久，耗伤肝肾之阴而成，治疗以清热利湿解毒为主。本研究采用的复方黄柏液是由黄柏、连翘、金银花、蒲公英和蜈蚣 5 味药组成的复方制剂，方中黄柏性寒、苦，清热燥湿、泻火解毒；金银花、连翘、蒲公英清热解毒，能减轻红肿疼痛及渗出；蜈蚣收敛生肌，促进溃疡愈合。据现代药理研究，黄柏对念珠菌有较强的抑制作用[5]。念珠菌性包皮龟头炎还常伴皮肤黏膜对致病真菌的过敏反应，研究显示复方黄柏液能通过抑制促炎因子的过分表达，减少炎症介质的释放，从而起到抗炎作用[6]。

联合用药可快速起效，增加患者对治疗的依从性，提高临床治愈率，降低停药后的复发率，提高患者的生活质量[7]。郑小景等[8]用萘替芬酮康唑乳膏联合碳酸氢钠溶液外洗治疗念珠菌性包皮龟头炎取得了较好的临床疗效。有文献显示中西医结合治疗念珠菌性包皮龟头炎2周总有效率为80.0%[9]，故我们选择复方黄柏液联合制霉菌素片治疗了61例成人念珠菌性包皮龟头炎，治疗7 d、14 d总体有效率为72.1%、98.4%，14 d真菌荧光染色镜检和培养转阴率96.7%、91.8%，均明显高于对照组，整个治疗过程无局部明显不良反应。故外用制霉菌素加复方黄柏液联合治疗成人念珠菌性包皮龟头炎安全、有效。