张传明 戴玮 牛司强 徐绣宇

(重庆医科大学附属第一医院检验科，重庆 400016)

新生隐球菌(Cryptococcusneoformans)分布于世界各地，不仅引起肺部感染，且可播散至中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜脑炎。隐球菌感染常见于艾滋病患者，如果不予治疗，易致死[1]。近年来，由于器官移植和免疫抑制剂的使用，非艾滋病患者中新生隐球菌感染率有所升高。新生隐球菌感染的症状缺乏特异性，常被误诊为其他疾病而延误治疗，病死率较高。本研究对我院近5年诊断为新生隐球菌感染病例的临床资料和药物敏感性进行分析，旨在了解本地区新生隐球菌感染的类型、治疗、转归和耐药性情况，以期为此类感染的预防、诊断和治疗提供初步依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集重庆医科大学附属第一医院2016年8月至2021年3月经临床标本分离到新生隐球菌进而诊断为隐球菌相关感染的病例，剔除同一患者重复菌株后共计47例新生隐球菌感染病例。

1.2 临床资料

收集患者的一般资料(年龄、性别等)、基础疾病、HIV感染情况、临床诊断、血清学检测、药物治疗及转归情况等。

1.3 菌株鉴定

使用法国生物梅里埃公司的Vitek2 Compact仪器配套YST鉴定卡和基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)进行鉴定，质控菌株分别为白念珠菌ATCC 14053和光滑念珠菌ATCC MYA-2950。

1.4 药敏试验

使用Thermo Fisher公司的药敏板YeastOne10进行药敏试验，检测6种常用抗真菌药物(两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)的敏感性，质控菌株为近平滑念珠菌ATCC 22019。结果判定标准参考美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2020年发布的M59-Ed3文件[2]。

1.5 统计学方法

使用SPSS 25.0统计学软件分析6种抗真菌药物的MIC50、MIC90和MIC几何均数。

2 结 果

2.1 临床资料

47例患者中，男性37例(78.7%)，女性10例(21.3%)，年龄范围为23～79岁，平均年龄(52.8±15.4)岁，28例(59.6%)患者年龄<60岁；HIV感染者16例(34.0%)，非HIV感染者(66.0%)中有高血压8例、糖尿病5例、肾病综合征2例、霍奇金淋巴瘤1例、肺结核1例、乙型肝炎1例。送检标本以脑脊液(78.7%)为主，其次分别为血液(8.5%)、分泌物(6.4%)、支气管肺泡灌洗液(BALF)(4.3%)和组织(2.1%)。临床诊断以隐球菌性脑膜脑炎(34/47,72.3%)为主，其中1例合并泌尿系统感染，其次为隐球菌性脑膜脑炎合并隐球菌肺炎(12.8%)，而隐球菌皮肤感染、隐球菌败血症和单独诊断隐球菌肺炎所占比例较少(见表1)。

表1 47例新生隐球菌感染患者临床资料Tab.1 Clinical data of 47 patients with C. neoformans infection

47例患者中，有37例患者送检隐球菌荚膜多糖抗原，其中送检脑脊液12例，送检血清9例，同时送检脑脊液和血清16例，结果显示脑脊液阳性12例，血清阳性9例，脑脊液和血清同时阳性者16例，阳性率均为100%。

2.2 体外药敏结果

根据CLSI M59-Ed3文件标准，采用流行病学界值(epidemiologic cutoff value, ECV)将菌株药敏结果分为野生型(wild-type, WT)和非野生型(non-wild-type, NWT)；野生型是未检出相关耐药机制的菌株，而非野生型是存在某种耐药机制的菌株。结果显示，所有菌株对伊曲康唑和伏立康唑均为野生型，90%以上的菌株对5-氟胞嘧啶和泊沙康唑为野生型，对氟康唑为野生型的菌株占85.1%，但对两性霉素B为野生型的菌株仅有53.2%。MIC50、MIC90、MIC范围和MIC几何均数结果见表2。

表2 6种抗真菌药物对新生隐球菌的MIC值Tab.2 The MIC values of 6 antifungal agents against C. neoformans (μg/mL)

2.3 治疗和转归

有41例患者在检出新生隐球菌后进行药物治疗，使用的主要抗真菌药物为氟康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶和伏立康唑(见表3)。41例患者中有32例(78.0%)预后良好，病情好转或出院继续治疗，2例(4.9%)患者死亡。另外6例未进行药物治疗的患者中仅有1例(1/6)预后良好(此例为皮肤隐球菌感染患者，预后良好可能跟其在住院期间医生对病灶进行手术清创有关)，1例(1/6)患者死亡。

表3 新生隐球菌感染不同抗菌治疗方案及患者转归Tab.3 Different antifungal regimens and prognosis of patients with C. neoformans infections

3 讨 论

新生隐球菌是一种自然界普遍存在的条件致病真菌，存在于土壤、鸽粪、树木甚至人体皮肤，其孢子或干燥的酵母细胞被吸入人体肺部后，可致无症状感染或潜伏感染。当宿主的免疫力受损或降低时，休眠的孢子及菌体会重新激活，并可从肺部传播到中枢神经系统导致脑膜脑炎，如果不及时治疗将导致患者死亡。随着HIV感染、器官移植和使用免疫抑制剂的人数增加，全世界每年约有100万人感染新生隐球菌，并导致数十万人死亡[3]。在国外，新生隐球菌感染多与HIV感染相关[4]，而我国报道的隐球菌感染多与非HIV感染相关，这可能与我国汉族人群中编码甘露糖结合凝集素(MBL)和Fc-γ受体2B (FCGR2B)基因的多态性有关[5]。

本研究发现，47例新生隐球菌感染病例中男性占绝大部分(78.7%)，平均年龄(52.8±15.4)岁，这与国内众多研究结果一致。非HIV感染者中大多数患者存在基础疾病，如糖尿病、高血压、肾病综合征、霍奇金淋巴瘤、肺结核等，有研究表明这些基础疾病可增加隐球菌感染风险[6]。隐球菌性脑膜脑炎是最常见的感染类型，可能与新生隐球菌易侵犯中枢神经系统有关，但其临床症状体征与影像结果缺乏特异性，需与结核性脑膜脑炎和化脓性脑膜脑炎等相鉴别。此外，本研究中有17.1%的患者单独患有或合并隐球菌肺炎，表明隐球菌肺炎并不少见，临床医生应引起重视。国内有研究表明[7]，隐球菌是肺部真菌病的第二大常见病原体，仅次于曲霉。隐球菌肺炎常起病隐匿，临床表现无特异性，多为咳嗽、咯痰、胸闷等不典型症状，影像学可表现为结节或团块影，需与肺癌、肺结核、肺曲霉病等相鉴别。目前，隐球菌肺炎的诊断主要依靠病原培养、血清学和组织学检查，但病原培养的阳性率较低以及组织学检查的有创操作均导致临床诊断困难，隐球菌荚膜多糖抗原检测方便易行，值得积极开展。

本研究中，37例患者进行血清和/或脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测，其阳性率均为100%，表明该项目在临床诊断隐球菌感染中具有明显优势。隐球菌荚膜多糖抗原检测操作相对简单，且敏感性和特异性较高，有助于隐球菌感染早期诊断，脑脊液和血清隐球菌荚膜抗原阳性已被欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(EORTC/MSG) 推荐为隐球菌感染的确诊依据[8]。

本研究中药敏结果显示，所有菌株对伊曲康唑和伏立康唑均为野生型，表明其不存在相关耐药，但存在少量(<7%)对5-氟胞嘧啶和泊沙康唑为非野生型的菌株。此外，有14.9%和46.8%的菌株分别对氟康唑和两性霉素B为非野生型，这一比例稍高于中国医院侵袭性真菌病监测网(CHIF-NET)2018年发布的监测结果，但6种抗真菌药物的MIC50和MIC90结果与CHIF-NET 2020年发布的监测数据高度一致。氟康唑与两性霉素B的MIC均数分别为5.87 μg/mL和0.68 μg/mL，结果也与国内大样本研究[9-10]基本一致。本研究中，有1株菌(2.1%)两性霉素B的MIC为2 μg/mL，经两性霉素B(1 mg/kg/d)、5-氟胞嘧啶(100 mg/kg/d)和氟康唑(400 mg/d)三联治疗失败，提示两性霉素B MIC≥2 μg/mL时可能会导致临床治疗失败[8]。

隐球菌脑膜脑炎的治疗分为三个阶段：诱导治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。两性霉素B联合氟胞嘧啶被推荐作为诱导治疗期的药物，而氟康唑是巩固治疗期和维持治疗期的最佳选择[11]。国内《隐球菌感染诊治专家共识》[12]推荐中枢神经系统感染初期采用两性霉素B联合氟胞嘧啶进行诱导治疗，至少8周；其后再使用氟康唑或伊曲康唑进行巩固治疗，至少12周。对于有轻至中度症状且无其他系统累及的隐球菌肺炎患者，可使用氟康唑或伊曲康唑治疗6～12个月；有重度症状或免疫抑制伴弥散性感染的肺炎患者的治疗方案同中枢神经系统感染。本研究中，采用两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑进行联合治疗的患者预后良好率(92.3%)最高，而未进行治疗的患者预后较差，表明早期联合用药治疗对新生隐球菌感染患者预后具有极其重要的作用。

综上所述，本院新生隐球菌感染以隐球菌脑膜脑炎最为常见，患者以中年男性为主，且大部分患者为非HIV感染；研究中有17.1%的患者患有隐球菌肺炎，提示隐球菌肺炎在隐球菌感染中并不少见，临床医生不容忽视；及时进行隐球菌荚膜多糖抗原检测可提高诊断的及时性和阳性率。目前，有一定比例的菌株对氟康唑和两性霉素B为非野生型，可能会引起临床治疗失败，因此进行规范的药物敏感试验十分必要；根据药敏结果尽早开展联合治疗对改善患者预后意义重大。