李东屿 沈阳市第四人民医院 （辽宁 沈阳 110000）

内容提要： 目的：探讨腹腔镜手术与开腹手术治疗胃肠道穿孔的临床价值。方法：选入本院在2016年1月～2019年1月接收的胃肠道穿孔患者48例，以抽签法模式均分为研究组和对照组，每组24例。对照组实施开腹手术治疗，研究组实施腹腔镜手术治疗。记录两组术后并发症发生率和治疗结果。结果：研究组并发症发生率25.00%低于对照组的54.17%，组间比较具有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间组间无统计学意义（P＞0.05）。研究组术后镇痛药物应用率（41.67%）高于对照组（25.00%），研究组的术后肛门排气时间（28.53±8.27）h和住院时间（7.35±1.55）d短于对照组的（62.77±10.63）h、（9.84±2.26）d，组间对比具有差异性（P＜0.05）。研究组VAS疼痛评分术后24h（3.42±0.42）分、术后48h（2.79±0.36）分和术后72h（2.00±0.25）分均低于对照组的（4.36±1.25）分、（3.88±0.79）分、（2.47±0.63）分，组间对比具有差异性（P＜0.05）。结论：腹腔镜手术治疗胃肠道穿孔疾病，相较于开腹手术效果更佳，且更为安全。

胃肠道穿孔是临床常见的急腹症，疾病的发病率高，进展快，疾病若没有及时干预治疗，临床死亡率为15%。急性上消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎对患者可造成严重伤害，虽然开放性手术能够在一定程度上对病灶治愈，但是术后切口疼痛感会影响呼吸[1]，以此进一步提升肺部感染发生率，加重心脏肺部负担，围术期并发症发生率也有所升高[2]。手术是治疗胃肠道穿孔的重要方式，常规开腹手术治疗的创伤小、出血量较大，术后容易出现较大的并发症，整体效果不佳。目前腹腔镜手术创伤程度小，效果显著，多应用于胃肠道穿孔患者中。本文将进一步证实腹腔镜手术应用于胃肠道穿孔中的效果。

1.资料与方法

1.1 临床资料

在2016年1月～2019年1月，本院共计纳入胃肠道穿孔患者48例，通过抽签法模式均分为研究组（n=24）和对照组（n=24）。对照组实施开腹手术治疗，研究组实施腹腔镜手术治疗。研究组中，男性患者14例，女性患者10例，年龄61～85岁，平均（72.35±0.23）岁；其中，13例十二指肠溃疡穿孔患者、11例胃溃疡穿孔患者。对照组中，男性患者16例，女性患者8例，年龄62～84岁，平均（72.34±0.20）岁；其中，12例十二指肠溃疡穿孔患者、12例胃溃疡穿孔患者。两组胃肠道穿孔患者的基线资料对比，组间无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①患者的年龄≥60岁；②患者对本次研究知情，签订同意书；③经腹部CT临床确诊者；④本次研究在伦理委员会批准下进行。

排除标准：①恶性溃疡穿孔；②中转开腹；③妊娠期及哺乳期患者；④呼吸道疾病患者；⑤精神类疾病患者；⑥手术禁忌症患者；⑦上消化道恶性肿瘤者。

1.2 方法

研究组患者实施腹腔镜治疗，进入手术室后，对手术台调整，让患者处于头高脚低位置，在脐上缘作弧形切口（观察孔），观察镜插进腹腔内，医师通过监视器屏幕记录患者器官内不同角度图像，形成气腹，控制调整压力在12～14mmHg。左侧肋缘下腋前线作一切口（主操作孔），左侧平脐锁骨中线位置作一切口（辅助孔）。首先对腹腔探查，确定腹腔脏器，组织位置关联性，而后应用腹腔镜设备对腹腔积血以及积液冲洗，让手术视野保持最大程度的清晰度。胃溃疡患者穿孔位置进行病理活检，十二指肠患者不取病理活检。根据穿孔大小缝合处理，1～3针。采用“8”字缝合更加适用于穿孔小的患者。在穿孔的位置进行大网膜固定，穿孔较大的患者，不采取结扎，应实施全层缝合。最后应用生理盐水对腹腔冲洗，膈下、小网膜部位置引流管，体外固定，缝合皮肤。

对照组实施常规开腹手术，术前为患者提供胃肠减压，常规禁食禁水。应用气管插管麻醉，在患者的右上腹做一个切口，逐层分离皮肤与皮下组织，利用吸引器将腹腔中的积液吸除干净，使用缝线对胃肠道穿孔组织缝补，将切口关闭后，留置引流管。两组术后均口服抗菌药物治疗3～7d。

1.3 观察指标

①记录两组胃肠道穿孔患者的术后并发症发生率。并发症包含伤口感染、肺部感染、腹腔感染；②记录两组胃肠道穿孔患者的治疗结果。手术时间、术后镇痛药物应用率、术后肛门排气用时、住院时间；③记录两组胃肠道穿孔患者的疼痛程度。使用VAS视觉模拟疼痛评分进行评价，0分为无痛，10分为无法忍受的疼痛，分数越高疼痛越严重。

1.4 统计学分析

将48例胃肠道穿孔患者数据均核算进SPSS21.0软件中，两组术后并发症发生率、术后镇痛药物应用率用%表示，行χ2检验；手术时间、术后肛门排气用时、住院时间、VAS疼痛评分对比用±s处理，执行t检验。P＜0.05证实有差异性。

2.结果

2.1 两组胃肠道穿孔患者的术后并发症发生率对比

研究组并发症（伤口感染、肺部感染、腹腔感染）发生率低于对照组，组间比较具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.两组胃肠道穿孔患者的术后并发症发生率对比[n(%)]

2.2 两组胃肠道穿孔患者的治疗结果分析

由表2可知，两组胃肠道穿孔患者手术时间分析组间无统计学意义（P＞0.05），术后镇痛药物应用、术后肛门排气用时和住院时间分析，研究组优于对照组，组间对比具有差异性（P＜0.05）。

表2.两组胃肠道穿孔患者的治疗结果分析

2.3 两组胃肠道穿孔患者的VAS疼痛评分对比

由表3可知，研究组术后24h、术后48h和术后72h的VAS疼痛评分均低于对照组，组间对比具有差异性（P＜0.05）。

表3.两组胃肠道穿孔患者的VAS疼痛评分对比

3.讨论

腹腔镜手术在胃肠道穿孔中具有较为显著的治疗优势，腹腔镜手术切口感染率低已经得到目前多种研究证实[3]。本文数据证实，研究组并发症发生率25.00%低于对照组的54.17%，组间比较具有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间分析组间无统计学意义（P＞0.05），术后镇痛药物应用、术后肛门排气用时和住院时间分析，研究组优于对照组，组间对比具有差异性（P＜0.05）。腹腔镜手术切口感染率低可能和切口小、创面暴露时间短，和污染物接触机会少有关[4]。在本次研究中，研究组患者术后24h、术后48h和术后72h的VAS疼痛评分均低于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）。说明腹腔镜治疗胃肠道穿孔，患者术后疼痛感低于开腹手术治疗组，主要是因为开腹手术的手术切口大于腹腔镜手术，在术后患者的麻醉药物消失，患者出现的疼痛明显。

腹壁切口大多数处于封闭的状态内，相当于术后引流管窦道，感染可能性较低。且腹腔镜手术没有标本直接经过切口取出[5]，减少了切口污染的几率。虽然切口感染较为多见，经过处理能够得到控制[6]，但是会造成住院时间延长，费用增加，满意度降低。所以术后切口感染率降低对于临床具有十分重要的意义[7]。

开腹手术因为切口疼痛感较为明显，造成呼吸情况受到限制，导致咳嗽排痰受到限制，同时患者长时间卧床[8]，开腹过程中会对各组织造成撕拉增加组织创伤，导致术后肺部感染严重。且开腹手术对于临床医师的要求较高，需要操作医师具有较高的缝合技术。腹腔镜手术中因术野暴露，需要特殊体位，加之持续性的气腹部压力，可能在一定程度上引发膈肌以及心肺活动限制，造成血流动力学的变化[9]。腹腔镜应用后，术中通过降低气腹压力，对呼吸机参数调整，能够合理控制气腹导致的不良状态[10]。腹腔镜手术是微创手术的代表，可以避免传统开腹治疗的缺陷，手术创伤小，疼痛小，伤口愈合后疤痕较小，所以在临床上应用率越来越高[11]。利用腹腔镜治疗胃肠道穿孔，可以更好的方便临床医师观察患者的腹腔内部情况，减少对腹腔器官的刺激，有利于术后胃肠运动的恢复，提升手术的准确性和安全性，还可以将病灶清除彻底，降低对患者的创伤[12]。腹腔镜手术下的手术视野大，可广泛冲洗腹腔，最大限度地清除潜在的病灶。

但是，腹腔镜手术治疗胃肠道穿孔中，需要注意以下问题：首先，合理建立气腹压力，控制在10～15mmHg，以免因气腹压力过高而导致细菌移位及高碳酸血症。其次，多数患者穿孔周围有较多的胃内容物和脓皮，穿孔附有大网膜，腹腔镜探查后，先抽吸右侧副结肠及肝肾隐窝脓液，后进行手术。再次，合理使用可吸收线对于大穿孔、明显组织水肿的患者，采用1-0缝合线，避免切断组织；对于穿孔缝合困难者，在穿孔处放置游离带蒂大网膜，然后进行缝合固定。其他穿孔器用3-0可吸收缝线缝合。最后，冲洗腹腔后，放置两个引流点，保持引流畅通。

综合上述结论，腹腔镜手术治疗胃肠道穿孔的效果可行，创伤性小，有利于保护患者的免疫状态。这对于临床研究具有重要价值。