王洪勋，董新利，姜源鑫，苏 云，于晓光，孙 强

跟腱断裂是临床常见的运动损伤，在人体肌腱断裂部位的发生率中居第3位，并有增长趋势[1-2]。急性闭合跟腱断裂多以球类运动损伤为主，且高发年龄段为青壮年。非手术治疗可能导致跟腱延长、提踵无力及跟腱再断裂等并发症的发生,因此，多采用早期手术治疗[3]。传统开放手术治疗急性跟腱断裂疗效确切，但易发生皮肤坏死、伤口感染、跟腱粘连等并发症[4]。微创手术虽能避免传统手术的并发症，但价格较昂贵。2017年5月～2019年5月，我们对Achillon跟腱缝合导向器进行改良得到跟腱微创器械(见图1)，并将其用于治疗80例急性闭合跟腱断裂患者，疗效满意，报道如下。

图1 改良跟腱微创器械外观

1 材料与方法

1.1 病例资料本组80例，男78例，女2例，年龄23～46岁。均为新鲜跟腱断裂。左侧58例，右侧22例。男性均为球类运动所致，女性均为跳绳所致。既往均无踝关节疾病、跟腱慢性疼痛等。伤后至手术时间3～7 d。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者俯卧位，患侧大腿近端上充气式止血带，压力46 kPa。以记号笔标注的跟腱断端处为中心做长2.5～3.0 cm的纵向切口，保护腱周组织，暴露跟腱断端，可见腱周组织充血水肿，跟腱断端处呈马尾状撕裂。将自制器械卵圆孔端插入至皮下组织与腱周组织的间隙(见图2A)，于对应进针点处点式切开皮肤，套入穿线套筒及切割器，分别向进针点远、近端共滑动约1 cm，拧紧穿线套筒完成进针通道的建立。取缝合线(强生公司，X519H型号)利用专用穿线针采用改良 Bunnell 缝合法完成对跟腱近断端的缝合把持，拉出卵圆钳并抽出缝线备用；将ø 2.0 mm克氏针于跟骨结节处垂直钻入建立骨性通道，另取1根缝合线(强生公司，X519H型号)利用专用穿线针贯穿骨髓道，两头留线备用。取自制的空心手柄由切口插入跟腱远端(见图2B)，利用专用穿线针带线由跟骨结节皮肤钻孔穿入空心手柄至皮肤切口，抽出空心手柄并抽出缝线，同样方法完成对侧缝线的处理。保持踝关节跖屈位，在适度张力条件下将两侧缝合线拉紧、打结、固定，再以3-0可吸收缝合线将马尾状撕裂的跟腱断端修复并力求平滑，检查确认跟腱缝合牢固有效，厚度满意。冲洗止血后以4-0可吸收缝合线缝合腱周组织及切口。

图2 术中操作示意 A.自跟腱断端切口将自制器械卵圆孔端插入至皮下组织与腱周组织的间隙;B.将自制的空心手柄插入跟腱远端，方便缝合线穿出，并减少剥离跟腱远端

1.3 术后处理术后下肢前侧长腿支具固定膝关节于屈曲30°位、踝关节自然跖屈位。采用“骨康一体”新理念，康复师根据患者具体病情开展术后个体化康复功能指导：术后第2天患者开始肌肉舒缩功能锻炼、接受专业康复按摩并对患肢进行控制力训练、足的本体感觉训练、跖趾关节及趾间关节训练；2～3周后可在跟腱无痛情况下开始加强踝关节非负重情况下主动及被动功能活动；4周后扶拐开始部分负重锻炼，垫至少3 cm厚的跟腱垫并根据患者锻炼情况逐步降低高度；术后6周穿跟腱靴开始负重活动；8～10周后患者通过斜板、平衡、步态及耐力训练基本恢复日常生活及低强度运动。

1.4 观察指标及疗效评价① 切口愈合情况，踝关节活动度，术后并发症发生情况。② 采用Arner-Lindholm评分标准评价踝关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间6～15个月。术后切口均一期愈合，均无排异反应、腓肠神经损伤等并发症发生。术后2例发生跟腱再次断裂，均为洗澡时摔倒拉伤所致，再次行手术治疗。踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动度：术后6周依次为10°～15°、30°～35°、20°～25°、25°～30°；术后8周依次为20°～30°、40°～45°、25°～30°、30°～35°。末次随访时，完全负重行走78例，扶拐行走2例；采用Arner-Lindholm评分标准评价踝关节功能：优53例，良25例，差2例，优良率97.5%。

典型病例见图3～7。

图3 患者，男，34岁，右侧跟腱断裂，采用改良跟腱微创器械手术治疗 A.术前MRI，显示跟腱断裂；B.术前大体外观；C.术后切口外观 图4 患者，男，38岁，左侧跟腱断裂，采用改良跟腱微创器械手术治疗 A.术前MRI，显示跟腱断裂；B.术前大体外观；C.术后切口外观 图5 患者，男，35岁，右侧跟腱断裂，采用改良跟腱微创器械手术治疗 A.术前MRI，显示跟腱断裂；B.术前大体外观；C.术后切口外观 图6 患者，女，46岁，右侧跟腱断裂，采用改良跟腱微创器械手术治疗 A.术前MRI，显示跟腱断裂；B.术前大体外观；C.术后切口外观 图7 患者，男，38岁，左侧跟腱断裂，采用改良跟腱微创器械治疗 A.术前MRI，显示跟腱断裂;B.术前大体外观；C.术后切口外观

3 讨论

随着医疗器械的发展，微创手术中逐步将Achillon跟腱缝合导向器用于治疗闭合跟腱断裂，解决了传统开放手术并发症较多的问题。丁海祥 等[5]利用该器械治疗12例急性闭合跟腱断裂患者，感染概率小、瘢痕小、组织粘连轻，取得良好临床效果。但笔者在实际应用过程中发现Achillon跟腱缝合导向器存在一些不足：① 为塑料制品，生物强度不够，容易断裂；② 处理跟腱远端通道损伤较大；③ 价格昂贵，一般患者难以接受。针对上述不足，我们对Achillon跟腱缝合导向器进行改良，将其制成不锈钢制品，具有刚性强、不易变形、可反复消毒使用的优点，避免了术中操作时因器械变形导致进针出针孔错位而带来的问题，同时也减轻了患者的经济负担。另外，跟腱远端通道缝合时采用空心手柄使跟腱远端缝线可从空心手柄中穿出，极大减轻了对跟骨结节端软组织的剥离损伤，最大限度保护血运的同时减轻术后粘连程度。研究[6]显示，1/3的急性跟腱断裂患者治疗后存在预后不佳的情况。急性跟腱断裂存在最佳康复时机，学者们[7]建议将康复时期限制在术后3～4 d，而临床上往往由于各种原因会错失最佳康复时期。研究[8]证实，急性跟腱断裂手术修复后的早期功能康复是安全的，且患者满意度更高。本研究中，我们坚持“骨康一体”新理念，康复师将根据患者具体病情开展术后个体化康复功能指导，患者术后第2天即开始康复功能锻炼。末次随访时，完全负重行走78例，扶拐行走2例；采用Arner-Lindholm评分标准评价踝关节功能：优53例，良25例，差2例，优良率97.5%。说明采用改良跟腱微创器械治疗急性闭合跟腱断裂临床疗效满意。