兰家平，王志强，李 磊，叶永杰，阳 波，米 宁，刘 东，温 洋

踝关节是人体负重的重要关节，且踝关节的背伸、跖屈活动决定行动跳跃能力，该处骨折若未能妥善处理，易形成创伤性踝关节炎、关节僵直疼痛，限制患者正常活动并阻碍患者早日回归正常生活、工作[1-3]。手术是治疗踝关节骨折的重要手段，加压空心螺钉内固定不仅能够提供踝关节的强稳定性，且手术操作简单、创伤小、效果好；可吸收螺钉内固定有生物相容性高、与松质骨弹性模量相当的优点[4]，对人体无金属反应。2017年5月～2019年5月，我科采用加压空心螺钉与可吸收螺钉内固定治疗86例踝关节骨折患者，本研究比较两种内固定方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究86例，根据随机数字表法将患者分成两组，每组43例。① 可吸收螺钉组：采用Biofix可吸收螺钉内固定治疗。男20例，女23例，年龄26～64(42.65±3.60)岁。体重指数(BMI)17.23～24.14(23.73±2.69)kg/m2。受伤原因：交通伤8例，跌倒伤16例，高空坠落伤19例。骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型12例，旋前外展型13例，旋后外旋型11例，旋后内收型7例。伤后至手术时间10 h～3 d。② 加压空心螺钉组：采用加压空心螺钉内固定治疗。男19例，女24例，年龄23～68(43.87±3.69)岁。BMI 17.42～24.63(22.66±2.78)kg/m2。受伤原因：交通伤6例，跌倒伤19例，高空坠落伤18例。骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型9例，旋前外展型12例，旋后外旋型12例，旋后内收型10例。伤后至手术时间10 h～10 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2手法方法局部麻醉。患者俯卧位。① 可吸收螺钉组：做前内侧切口，沿腓骨后缘跟腱外侧方纵行进入，显露骨折断端，解剖复位，清理坏死组织，临时固定，钻孔、攻丝、埋头器埋头测深。生理盐水冲洗去除碎屑后拧入4.5 mm可吸收螺钉，拧入时需缓慢用力以避免影响螺钉强度。C臂机透视确认复位满意后，缝合并以石膏托外固定。② 加压空心螺钉组：C臂机透视下行受伤机制反向手法牵引复位，三踝骨折以内踝、外踝、后踝顺序复位，难以复位者加克氏针撬拨复位，检查骨块全部或基本复位后用克氏针临时固定，顺克氏针双侧加压空心螺钉固定，C臂机透视确认复位满意后，逐层缝合切口并加压包扎，用石膏托外固定。

1.3 术后处理与功能锻炼两组术后1～2 d均给予抗生素预防感染，术后1～3 d均行术后抬高患肢以及踝关节背伸、跖屈、环转等运动。可吸收螺钉组术后视患者恢复情况可临时卸下石膏托，指导患者行非负重患肢关节活动训练，依据患者耐受情况逐渐增加活动程度，至术后6周拆除石膏；加压空心螺钉组术后根据患者恢复情况决定拆除石膏时间。两组根据 X线片复查结果，鼓励患者下床活动或扶拐行走，早期扶拐行走时应以身体重心在健侧，患侧不负重，至后期可指导患者行走训练。

1.4观察指标及疗效评价① 骨折复位情况，骨痂开始形成时间，骨折愈合时间，开始拄拐非负重时间。② 采用Kofoed评分评价踝关节功能，采用健康调查简表(SF-36)评分评价患者生活质量。③ 末次随访时踝关节活动度。④ 术后畸形愈合、内固定断裂、再移位、切口感染、创伤性关节炎等并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24个月。

2.1 两组骨折复位情况术后摄X线片复查显示，85例骨折对位对线良好、关节面平整，达到解剖复位标准；加压空心螺钉组1例术侧与健侧踝角相差约5°，后证实为旋转畸形。

2.2 两组拄拐情况、骨折愈合情况比较见表1。骨痂开始形成时间、开始拄拐非负重时间、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组拄拐情况、骨折愈合情况比较

2.3 两组SF-36评分、Kofoed评分比较见表2。SF-36评分、Kofoed评分：两组术后12个月均高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后12个月可吸收螺钉组均高于加压空心螺钉组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术前后SF-36评分、Kofoed评分比较[n=43，分，

2.4 两组踝关节活动度比较见表3。末次随访时，踝关节背伸、跖屈以及足部内翻、外翻两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组末次随访时踝关节活动度比较

2.5 两组术后并发症发生情况比较可吸收螺钉组术后发生内固定断裂2例、再移位3例，术后并发症发生率为5/43(11.63%)；加压空心螺钉组发生畸形愈合1例、再移位1例、切口感染1例，术后并发症发生率为3/43(6.98%)。术后并发症发生率两组比较差异无统计学意义(χ2=0.156，P=0.693)。

2.6 两组典型病例见图1～6。

图1 患者，男，54岁，左侧内、外踝骨折伴踝关节半脱位，骨折Lauge-Hansen分型旋后外旋型，采用加压空心螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧内、外踝骨折伴踝关节半脱位；B.术后1 d X线片，显示骨折移位纠正，对位对线良好，内固定物在位；C.术后1个月X线片，显示骨折复位固定良好；D.术后1年X线片，显示踝关节复位良好，踝穴正常，未发生内固定松动、断裂及下胫腓分离 图2 患者，女，54岁，右侧踝关节骨折，骨折Lauge-Hansen分型旋后外旋型，采用加压空心螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧踝关节骨折;B.术后1 d X线片，显示后踝采用3枚空心螺钉固定，骨折对位对线良好；C.术后1年X线片，显示骨折愈合，无螺钉松动、断裂，无骨折块移位；D.术后2年X线片，显示骨折愈合

图3 患者，女，68岁，右侧踝关节骨折，骨折Lauge-Hansen分型旋后外旋型，采用加压空心螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧踝关节骨折；B.术后X线片，显示骨折端解剖复位；C.术后1 d X线片，显示骨折移位纠正，对位对线良好，内固定在位；D.术后1年X线片，显示骨折愈合 图4 患者，女，49岁，左侧踝关节骨折，骨折Lauge-Hansen分型旋后外旋型，采用可吸收螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧踝关节脱位、骨折；B.术后X线片，显示骨折端解剖复位；C.术后1 d X线片，显示骨折移位纠正，对位对线良好，内固定物在位；D.术后1年X线片，显示下胫腓间隙恢复正常，透亮线为可吸收螺钉钉道痕迹 图5 患者，男，29岁，左侧踝关节骨折，骨折Lauge-Hansen分型旋后内收型，采用可吸收螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧踝关节骨折，跟骨载距突骨折，距骨撕脱骨折;B.术后1 d X线片，显示骨折移位纠正，对位对线良好，内固定物在位；C.术后3个月X线片，显示踝关节复位良好，骨折愈合 图6 患者，女，56岁，左侧踝关节骨折，骨折Lauge-Hansen分型旋后外旋型，采用可吸收螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧踝关节骨折;B.术后1 d X线片，显示骨折移位纠正，对位对线良好，内固定物在位；C.术后3个月X线片，显示无螺钉松动、断裂，无骨折块移位，骨折愈合

3 讨论

研究[1，5-7]认为，踝关节骨折的发病率与年龄、骨折及外力作用方式相关，且随着未来平均寿命的增加而升高。踝关节骨折属于关节内骨折，治疗以解剖复位、恢复踝穴结构为原则。对于单独外踝骨折、距骨仍处于踝穴中央且无移位的稳定性骨折多不需要手术，用石膏外固定便可达到促进患者早期功能锻炼的效果；但对于踝部骨型结构、结构组织任何一个部位受损而导致不稳定性骨折的患者来说，需以Lauge-Hansen分型或AO/OTA分型(临床以Lauge-Hansen分型为常用分型)为指导行手术治疗[8]。虽然手术治疗得到多数临床外科医师的认可，且对外踝骨折处理上多认为以切开复位内固定来支撑力学稳定性，但涉及骨折块较大、伴移位、下胫腓及内侧副韧带损伤的踝关节骨折患者，单纯切开复位内固定效果不佳，且手术创伤大，会破坏周围神经及血运，究竟选择何种内固定方式仍存在较多争议[9-10]。

加压空心螺钉为钛合金，其金属强度高，双侧均有螺纹，双侧加压使骨折端稳定性更强，能避免术后内固定物的断裂。且经皮双侧加压空心螺钉可避免对患者骨膜解剖而减少对周围血运、神经损伤，创伤小、操作简单、牢固性高[11-12]。可吸收螺钉以与人体具有良好生物组织相容的材质制作，置入后可出现轻度膨胀使其能牢固固定在骨折部位，但若超过皮质骨剪切强度、抗弯强度时，弹性模量又能分散应力，该材质置入3～5年便可完全降解，避免愈后手术摘除置入物[13-15]。本研究采用加压空心螺钉与可吸收螺钉内固定治疗86例踝关节骨折，结果显示，骨痂开始形成时间、骨折愈合时间、开始拄拐非负重时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，SF-36评分、Kofoed评分两组术后12个月均高于术前(P<0.05)，提示两种内固定术均可有效固定踝关节骨折，促进患者踝关节功能的恢复。术后12个月SF-36评分、Kofoed评分可吸收螺钉组均高于加压空心螺钉组(P<0.05)，提示可吸收螺钉在患者功能恢复上效果更好。我们认为，虽然可吸收螺钉受材料的限制，固定骨折强度早期稍显不足，患者术后过早运动可能导致内固定物断裂、再移位等事件发生，其后又因固定时间过长导致足踝活动力不如加压空心螺钉，但随着后期可吸收螺钉组患者的功能锻炼加强，可更好地促进了踝关节功能的恢复；而且由于加压空心螺钉的局限性，可吸收螺钉组患者的踝关节功能水平随时间延长而优于加压空心螺钉组。当然，应用两种材料固定的术后并发症发生率也是临床关注的重点。本研究可吸收螺钉组术后发生内固定断裂2例、再移位3例，加压空心螺钉组发生畸形愈合1例、再移位1例、切口感染1例，术后并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，可吸收螺钉组患者应当适当限制术后功能锻炼，如有必要，应当延长患者开始下地负重时间；而加压空心螺钉组术中应当严格无菌操作，加强术后对患者的病情监测。

综上所述，可吸收螺钉与加压空心螺钉两种内固定方法治疗踝关节骨折均可获得良好的疗效，但可吸收螺钉对患者功能恢复的效果更好。