胡龙驹，陈 健，王绍刚，李 军，汪东旭，章 戈，吕 奥，陶忠亮

膝关节周围骨折绝大多数需手术治疗，若处理不当，后期并发症多[1-2]。钢板螺钉内固定是治疗膝关节周围骨折的常见术式，螺钉将数个骨折块同时固定，构成整体的固定类型，有操作简便、灵活的优点[3-4]。但在钢板螺钉内固定中，常规的骨折固定器复位方式可引发神经牵拉伤、溃疡、局部挤压伤等并发症。目前已有文献[5-6]证实双反牵引复位器应用于胫骨平台骨折的复位效果良好，并发症少。2016年1月～2019年12月，我科采用常规复位和双反牵引复位器复位钢板螺钉内固定治疗84例膝关节周围骨折患者，本研究比较两种复位术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料患者均经影像学检查确诊为股骨远端或胫骨近端骨折，无精神病史，无既往相同骨折史。本研究共纳入84例，根据患者入院时间顺序和随机对照分配原则分为对照组和观察组，每组42例。① 对照组：采用常规复位钢板螺钉内固定治疗，男20例，女22例，年龄17～96(53.62±15.67)岁。受伤原因：交通伤20例，高处坠落伤8例，重物砸伤7例，其他伤7例。骨折AO分型:A3型7例，B2型9例，C2型15例，C3型11例。伤后至手术时间5～11(8.35±2.15)h。② 观察组：采用双反牵引复位器复位钢板螺钉内固定治疗，男23例，女19例，年龄13～80(52.24±15.42)岁。受伤原因：交通伤21例，高处坠落伤9例，重物砸伤7例，其他伤5例。骨折AO分型:A3型10例，B2型10例，C2型9例，C3型13例。伤后至手术时间5～11(7.94±1.96)h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 双反牵引复位器原理及使用方法因双反牵引复位器能提供较大的牵引力量，且直接作用于骨折断端两侧，利用断端两端的反向作用力使得短缩的骨折绷紧复位；同时利用骨折周围软组织(肌肉及韧带)绷紧起到一个封套样作用，维持骨折的复位。使用方法：① 分别于骨折两端(不阻挡内固定前提下)置入3.0 mm克氏针或螺钉；② 连接双反牵引复位器；③ 通过尾端旋转杆逐渐旋转牵拉，达到如弓弦样作用，双反牵引复位器类似弓体，骨折部位类似弓弦。通过弓体(双反牵引复位器)绷紧达到弓弦(骨折部位)拉直的目的。见图1。

图1 双反牵引复位器在术中使用示意

1.3 手术方法全身麻醉或局部硬膜外麻醉。患者仰卧位。① 对照组：患肢安置于牵引床上。C臂机透视下逐层切开局部的膝关节组织，做长10～12 cm切口，充分暴露骨折部位，检查半月板与周围韧带损伤情况，调整牵引力线，进行解剖复位。待复位满意后，采用钢板螺钉进行内固定，放置引流管，逐层缝合切口后使用无菌纱布棉垫覆盖。② 观察组：C臂机透视下通过骨折部位两端置入牵引针(股骨远端骨折时牵引针近端一般选择髂前上棘、远端选择胫骨结节；胫骨平台骨折时牵引针近端一般选择股骨髁上、远端选择跟骨结节或胫骨远端)，安装好牵引架，顺势双反牵引。若手术过程中力线不满意，可利用双反牵引复位器尾端的不同牵引孔调整力线。若关节面复位不满意，可联合钳夹技术、顶棒顶压技术辅助复位。C臂机透视确认复位效果满意后，通过克氏针对骨折处进行临时固定，再采用钢板螺钉固定骨折处，放置引流管，逐层缝合切口后使用无菌纱布棉垫覆盖。

1.4 术后处理两组术后处理方式相同。术后常规抗凝，24 h内使用抗生素预防感染。引流量≤50 ml/d可拔除引流管。术后抬高患肢，术后第1天行股四头肌等长收缩训练、踝关节背伸跖屈锻炼、膝关节被动活动；术后3 d行膝关节被动屈曲功能锻炼，初期屈曲控制在50°内，可拄拐不负重下地活动，循序渐进；术后6～8 d练习直腿抬高；术后2周拆线，膝关节被动屈膝活动范围应达到90°；术后6周开始扶双拐，患肢可进行约15 kg负重；术后8周可逐步改为单拐；术后12周摄X线片复查，根据骨折愈合情况可弃拐进行完全负重练习。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中骨折复位时间，术中透视次数，术中出血量，术后并发症发生情况。② 骨折复位质量及骨折愈合时间。③ 术后1周采用疼痛VAS评分评价患者疼痛程度，术后1年采用HSS评分评价术后膝关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～36个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、术中骨折复位时间、术中透视次数、术中出血量观察组均短(少)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组骨折愈合时间、骨折复位质量情况骨折愈合时间：观察组为9～13(11.3±1.1)周，对照组为10～15(12.4±1.2)周，观察组短于对照组，差异有统计学意义(t=4.379，P<0.01)。术后6个月X线片显示：观察组骨折均解剖复位，对位对线良好，无明显成角、旋转或分离移位；对照组39例骨折解剖复位，对位对线良好，3例外侧关节面部分塌陷，关节面下方骨小梁相对稀疏，存在轻微成角移位和缩短移位0.5～1.0 cm，但膝关节功能不受影响。

2.3 两组疼痛VAS评分及HSS评分比较① 术后1周疼痛VAS评分：观察组为1～2(1.37±0.29)分，明显低于对照组的3～4(3.49±0.33)分，差异有统计学意义(P<0.05)。② 术后1年HSS评分：观察组为80～96(89.1±4.3)分，明显高于对照组的77～88(80.2±4.5)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组术后并发症发生情况比较观察组发生静脉血栓1例、切口感染1例，并发症发生率为4.76%；对照组发生膝关节粘连僵硬2例、下肢力线不良5例、静脉血栓1例、切口感染1例，并发症发生率为21.43%；术后并发症发生率观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组典型病例见图2～7。

图2 患者，男，45岁，左侧胫骨平台骨折，采用常规复位钢板螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧胫骨平台骨折；B.术后X线片，显示内固定在位；C.术后6个月X线片，显示内固定良好，骨折愈合，外侧关节面部分塌陷、下方骨小梁相对稀疏 图3 患者，女，49岁，右侧股骨远端骨折，采用常规复位钢板螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨远端骨折；B.术后X线片，显示内固定在位；C.术后6个月X线片，显示内固定良好，断端对线良好，断端骨痂生长相对较少 图4 患者，女，50岁，左侧胫骨平台骨折，采用常规复位钢板螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧胫骨平台骨折；B.术后X线片，显示内固定在位，外侧平台复位欠佳；C.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好，外侧关节面部分塌陷

图5 患者，女，59岁，左侧胫骨平台骨折，采用双反牵引复位器复位钢板螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧胫骨平台骨折；B～D.术中使用双反牵引复位器照片；E.术后X线片，显示内固定在位，股骨可见双反牵引复位器孔、克氏针孔影；F.术后6个月X线片，显示内固定良好，断端对线良好，骨折愈合良好 图6 患者，男，31岁，右侧胫骨平台骨折，采用双反牵引复位器复位钢板螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧胫骨平台骨折，外侧平台塌陷明显；B.术后X线片，显示内固定在位，股骨可见双反牵引复位器孔、克氏针孔影；C.术后6个月X线片，显示内固定良好，断端对线良好，骨折愈合良好，关节面未见明显塌陷 图7 患者，女，53岁，右侧胫骨平台骨折，采用双反牵引复位器复位钢板螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧胫骨平台骨折；B.术后X线片，显示内固定在位，股骨可见双反牵引复位器孔、克氏针孔影；C.术后6个月X线片，显示内固定良好，骨折愈合良好，关节面轻度塌陷

3 讨论

膝关节周围骨折包括胫骨平台骨折、髌骨骨折、股骨髁间骨折、股骨髁上骨折等，治疗往往较为棘手，钢板螺钉内固定是目前较为常见的内固定方式[7-10]，但相关文献[10-12]报道，通过常规复位后行钢板螺钉内固定往往难以达到理想的复位效果，还存在手术切口大、术中出血量多、手术时间长等缺点。双反牵引复位器是针对牵引床复位的局限性而发明的，其结构独特，顺势牵引，牵引力的力学方向与骨骼及软组织的行为轨迹相匹配，与肢体的轴线一致，可绷紧骨折断端周围软组织(如韧带及肌肉组织)，利用软组织使骨折顺势复位，对绷紧的软组织可产生类似封套样作用，使复位的骨折进一步稳定。此外，利用双反牵引复位器顺势反向牵引，直接作用于骨折远近端，其作用力较常规牵引力量大，能达到持续牵引的目的。有文献[12]报道，双反牵引复位器用于股骨干骨折手术具有手术时间短、复位效果满意、术中出血量少等优点。

本研究中，观察组42例膝关节周围骨折先通过双反牵引复位器复位骨折，将复杂骨折变为简单骨折，术中力线不满意者可通过牵引架尾端不同牵引孔调整力线，关节面复位不满意者可联合钳夹技术、顶棒顶压技术辅助复位，复位后予以微创切开置入钢板螺钉固定。结果显示，手术时间、术中骨折复位时间、术中透视次数、术中出血量、骨折愈合时间观察组均短(少)于对照组(P<0.01)，术后1周疼痛VAS评分、术后1年HSS评分观察组均优于对照组(P<0.05)，术后并发症发生率观察组明显低于对照组(P<0.05)。提示双反牵引复位器钢板螺钉内固定有助于骨折愈合，可降低患者疼痛程度和改善膝关节功能，与相关文献[12-13]报道一致。因此我们认为，利用双反牵引复位器可避免人力或牵引床牵引力量不足及维持复位困难的缺点，亦可起到节省人力成本的目的，在牵引架维持骨折复位前提下，通过微创切开联合钳夹技术及钉棒技术复位关节面骨折后置入钢板，膝关节软组织损伤轻，有利于后期膝关节功能尽快恢复，骨折周围血供破坏少，有利于骨折早期愈合。但对于关节面塌陷特别严重或伴有半月板卡压难以复位的骨折，我们还是建议选择常规切开复位固定。

综上所述，双反牵引复位器钢板螺钉内固定治疗膝关节周围骨折操作简便，具有创伤小、术中透视次数少、术后并发症发生率低、有利于骨折愈合等优点。