王 兵，徐明轩，曹松松，林志祥，朱宜权，童 立，陈小勇

闭合复位髓内固定因具有微创、患者可早期离床活动的优点，在治疗股骨转子间骨折中被广泛采用[1]。但这种方法术中必须在C臂机透视下操作，常规依靠术者手指触摸置入股骨髓内导针，股骨大转子髓腔导针入口位置常需调整，还会发生股骨髓腔导针进针方向指向不准确的问题，术中需反复多次透视，增加了手术风险[2]。为快速精准解决股骨髓内导针置入问题，2017年6月～2020年10月,我科在闭合复位髓内固定术中采用皮肤标记指引股骨髓内导针置入治疗25例股骨转子间骨折患者，不仅能精准设计小切口，还能指引导针顺股骨正位及侧位髓腔中央轴线置入，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究共50例，均为摔倒致髋部外伤。按照随机数字表法将患者分为两组，每组25例。① 观察组：采用皮肤标记指引股骨髓内导针置入治疗，男10例，女15例，年龄61～91(79.36±7.72)岁。骨折AO分型：A1型12例，A2型11例，A3型2例。合并症：高血压病7例，糖尿病2例，高血压、糖尿病3例。② 对照组：采用常规触摸方法置入股骨髓内导针治疗，男9例，女16例，年龄 63～93(78.48±7.64)岁。骨折AO分型：A1型14例，A2型10例，A3型1例。合并症：高血压病7例，糖尿病2例，高血压、糖尿病2例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备两组术前均给予患侧下肢皮牵引或胫骨结节骨牵引，维持断端稳定。调整血压、血糖至耐受手术范围：收缩压<20 kPa,舒张压<13 kPa,空腹血糖<8.0 mmol/L。伤后至手术时间2～11 d。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉。患者仰卧于牵引床上，患侧下肢牵引支架固定，裆部抵住阻挡立柱对抗下肢牵引，内旋15°、内收15°牵引患肢，纠正骨折断端短缩畸形，避免骨折断端分离，纠正髋内、外翻畸形，完成闭合复位。① 观察组：C臂机透视下，复位骨折的同时以克氏针在大腿相应皮肤上标记：股骨正位髓腔中央轴线(a线)，股骨侧位髓腔中央轴线(b线)，股骨大转子顶点水平线(c线)，c线与b线的交点(o点)为股骨大转子顶点，距股骨大转子顶点近端2～3 cm，在b线延长线上，向近心端做3～5 cm长切口为b’线。见图1。以体表o点为指引，手指探及股骨大转子尖端，导针置入股骨髓腔的内、外指向，依据体表标记股骨正位髓腔中央轴线确定方向；导针置入股骨髓腔的上、下指向，依据体表标记股骨侧位髓腔中央轴线确定方向，自股骨大转子顶点将股骨髓内导针快速、准确置入股骨髓腔中央，C臂机透视证实导针入口位置正确及导针位于髓腔中央。② 对照组：采用传统触摸方法，皮外感知股骨大转子顶端，向近心端做纵向切口，根据需要延长切口长度、调整切口方向，手指切口内触摸大转子顶点，依据透视调整股骨髓腔导针入针点及导针指向，直至导针入口合适并处于髓腔中央位置。两组在证实股骨导针入口及髓腔内位置正确后，经肌肉保护套筒顺导针插入空心钻扩大股骨髓腔入口，选择适合长度及直径的髓内钉，安装于瞄准支架上，经股骨大转子顶端开口处将髓内钉远端置入股骨骨折远端髓腔。透视确认髓内钉近端与股骨大转子顶端平齐，通过瞄准器于大腿侧方将股骨颈固定钉导针钻入至股骨头软骨下5 mm左右，正位透视确认股骨颈固定钉导针位于股骨颈中下1/3区域，侧位透视在股骨颈侧位正中线区域附近，测量导针位于股骨颈内的长度，选择长度合适的股骨颈固定钉顺导针打入，加压骨折端并锁定股骨颈固定钉，经瞄准器拧入髓内钉远端锁钉。

图1 皮肤标记指引股骨髓内导针置入示意 a线为股骨正位髓腔中央轴线，b线为股骨侧位髓腔中央轴线，c线为股骨大转子顶点水平线，c线与b线的交点o点为股骨大转子顶点，b’为切口标记线，在b线的延长线上

1.4 术后处理两组处理方法相同。术后第1天嘱患者行股四头肌收缩舒张、踝关节跖屈背伸锻炼，促进下肢静脉回流，防止深静脉血栓形成；术后第3天鼓励患者在助行器保护下离床，患肢不负重活动；术后4周患肢在助行器保护下逐步负重；术后8周患者可扶单拐负重行走；待X线片显示骨折线消失、行走无疼痛及不适后，可恢复正常行走活动。

2 结果

患者均获得随访，时间3～12个月。切口长度、手术时间、术中出血量、透视时间观察组均短(少)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后X线片显示：15例骨折断端对位、对线良好，达到解剖复位标准；35例存在骨折端轻度移位，无明显成角、旋转、短缩畸形，达到功能复位要求。术后4周，患者均可在助行器保护下行走。两组骨痂形成时间6～12周，骨折愈合时间11～20周。术后3个月采用Harris评分评价髋关节功能：观察组81～92(86.64±2.96)分，对照组75～92(85.12±3.59)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，45例完全负重,5例扶拐负重，步态未见明显异常。

表1 两组手术情况比较

两组典型病例见图2～9。

图2 患者，女，85岁，左股骨转子间骨折，采用闭合复位髓内固定术治疗，皮肤标记指引股骨髓内导针置入 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，AO分型A3型；B.皮肤标记指引股骨髓内导针置入照片；C.术后1周切口外观，长3.7 cm；D.术后1周X线片，显示骨折复位，髋内翻纠正，骨折线清晰，内固定位置良好；E.术后8周X线片，显示骨痂形成良好，内固定在位 图3 患者，女，73岁，左股骨转子间骨折，采用闭合复位髓内固定术治疗，皮肤标记指引股骨髓内导针置入 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，AO分型A2型；B.皮肤标记指引股骨髓内导针置入照片；C.术后切口外观，长3.8 cm；D.术后1周X线片，显示骨折复位，髋内翻纠正，骨折线清晰，内固定位置良好；E.术后10个月X线片，显示骨折线消失，内固定在位 图4 患者，男，82岁，左股骨转子间骨折，采用闭合复位髓内固定术治疗，皮肤标记指引股骨髓内导针置入 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，AO分型A3型；B.皮肤标记指引股骨髓内导针置入照片；C.术后切口外观，长3.3 cm；D.术后1周X线片，显示骨折复位，髋内翻纠正，小转子在位，骨折线清晰，内固定位置良好；E.术后10个月X线片，显示骨折线消失，内固定在位 图5 患者，女，83岁，右股骨转子间骨折，采用闭合复位髓内固定术治疗，皮肤标记指引股骨髓内导针置入 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，AO分型A1型；B.皮肤标记指引股骨髓内导针置入照片；C.术后切口外观，长3.1 cm；D.术后1周X线片，显示骨折复位，髋内翻纠正，骨折线清晰，内固定位置良好；E.术后8周X线片，显示骨折线消失，内固定在位

3 讨论

3.1 两种导针置入方法的疗效比较闭合复位髓内固定是治疗股骨转子间骨折常采用的手术方法[3]。常规手术方法通过体表触摸确定股骨大转子顶点，选取的切口近端可能偏上或偏下，切口的长度及方向随意性大，很容易出现偏差。皮肤标记有助于精准选择切口位置，切口方向与股骨侧位髓腔轴线一致，切口长度根据患者胖瘦取3～5 cm即可，切口周围皮肤也不妨碍术中股骨髓内钉的置入。因此在闭合复位髓内固定术中采用皮肤标记指引股骨髓内导针置入很有必要。本研究结果显示，切口长度观察组短于对照组(P<0.001)，且切口长度一致性好。常规手术方法由于股骨髓腔轴线无法通过体表直接观察，术中需反复修正股骨髓内导针入口及方向，增加了手术时间和术中出血量。而皮肤标记股骨大转子顶端、股骨髓腔正位及侧位中央轴线，可以指引股骨髓内导针置入点，又能引导内外、上下置入方向[4]。由于用于皮肤标记的透视是与骨折闭合复位所需的透视同时进行，并没有额外增加术前透视次数，但明显减少了术中透视次数和出血量。本研究中，手术时间、术中出血量、透视时间观察组均明显短(少)于对照组(P<0.05)，术后3个月Harris评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组术后疗效无明显差别，但观察组创伤更小，亦可减少医患放射线曝露。

3.2 皮肤标记指引股骨髓内导针置入的应用体会发挥皮肤标记指引股骨髓内导针置入的作用，需要做到术前、术中透视标记位置的可重复，可采取以下方法：① 骨折复位及皮肤表面标记完成后，在地面标记好机器位置，在消毒、铺巾完成后将C臂机推回原位。② 皮肤贴膜的牵拉，会导致标记线移位，因此术野应无张力贴膜或不贴膜。③ 正、侧位透视时，每次旋转C臂机的角度保持一致。调整牵引床或C臂机的高度，使股骨转子在正、侧位透视时均位于透视视野中心。正位透视时C臂机球管端置于大腿下方，图像增强器端置于大腿上方；侧位透视时C臂机球管端置于患髋外侧，图像增强器端置于患肢大腿内侧。正、侧位透视时C臂机球管端分别位于术野正下方、外侧方，均不接触无菌区域。正、侧位透视既不需要移动C臂机位置，也不用调整高度，仅需按固定好的角度旋转C臂机就可以完成正位与侧位之间的转换，保持了术中透视与术前皮肤标记的一致性。

综上所述，股骨转子间骨折闭合复位髓内固定术中采用皮肤标记指引法置入髓内导针，可缩短切口长度、手术时间、透视时间，减少术中出血量。