汤炳旺,范忠明,徐永强,周家钤

股骨转子间骨折是高龄患者常见的髋部骨折，非手术治疗存在褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等常见并发症，病死率可达25%～40%[1]。如患者身体一般情况良好，可积极进行手术治疗，手术治疗包括股骨近端髓内钉固定、股骨近端钢板固定、髋关节置换等方式。相对于钢板固定和关节置换，股骨近端髓内钉固定稳定、牢靠，手术损伤小。本研究回顾性分析2018年8月～2020年7 月我科采用亚洲型股骨髓内钉(APFN)与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗的60 例高龄股骨转子间骨折患者资料，比较两种手术方法的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究60例，根据手术方法不同将患者分为APFN 组(采用APFN治疗，30例)和PFNA组(采用PFNA治疗，30例)。① APFN组：男8例，女22例，年龄80～98(87.5±4.9)岁；左侧14例，右侧16例；均为跌伤；骨折Tronzo-Evans 分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例；合并症：高血压8例，心脏病3例，糖尿病2例；伤后至手术时间3～8 d。② PFNA组：男5例，女25例，年龄80～99(85.8±4.6)岁；左侧10例，右侧20例；均为跌伤；骨折Tronzo-Evans 分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型10例，Ⅴ型1例；合并症：高血压6例，心脏病3例，糖尿病2例；伤后至手术时间3～14 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法(1)PFNA组：全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引手术床上，患肢内收、内旋，配合牵引闭合复位。C 臂机透视下见骨折端复位满意后，在患侧髋部股骨大转子顶点处向近端做一长约5 cm 切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离臀中肌，暴露大转子顶点，在大转子顶点开口，插入导针。透视下见进针点位置合适，沿导针开髓扩孔，置入合适长度和直径的PFNA 主钉，然后置入螺旋刀片导针，C臂机透视导针正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中心。测量螺旋刀片长度，螺旋刀片钻头外侧皮质开口，置入螺旋刀片，C臂机透视明确螺旋刀片末端距离股骨头关节面0.5～1 cm，置入远端锁钉、尾帽。彻底止血，碘伏和生理盐水冲洗切口后逐层缝合。(2)APFN 组：手术步骤与PFNA基本一致。手术操作区别：① 进针点可在股骨大转子顶点或偏外侧。② 瞄准架第1孔可插入1枚导针明确股骨头前倾角度，第2孔可插入1枚导针明确主钉插入深度，以减少术中C臂机透视次数。③ 插入主钉后，如骨折端仍存在较大间隙，可在螺旋刀片置入后逆时针旋转加压螺母对骨折断端进行加压，可使骨折复位更加满意。④ 如术后需要滑动加压螺旋刀片，可选用滑动型尾帽；如无需螺旋刀片滑动加压，可选用固定型尾帽锁紧主钉。

1.3 术后处理常规使用抗生素预防感染、低分子肝素抗凝，监测血常规等各项指标。术后1～3 d指导患肢做股四头肌等长收缩锻炼，即有意识地绷紧或放松小腿肌肉，从10次逐步增加;做患肢踝关节和膝关节的屈伸运动，屈膝角度不超过90°。术后4～15 d加强股四头肌训练，指导患肢直腿抬高运动，练习仰卧屈髋运动，以不增加髋部疼痛为宜，屈髋角度≤90°。术后16 d 扶拐或助步器辅助下不负重行走并做功能锻炼，康复锻炼时间逐渐延长。术后定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定患肢负重时间。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间，术后首次负重时间，骨痂形成时间，骨折愈合时间。② 摄髋关节X线片复查评价骨折复位质量[2]：优——解剖复位；良——内翻或外翻5°～10°或存在轻度的前倾或后倾；可——内翻或外翻5°～10°且存在轻度的前倾或后倾；差——内翻或外翻>10°或存在明显前倾或后倾。③ 术后髋关节Harris 功能评分。

2 结果

患者均获得随访，时间 11～18(12.5±1.2)个月。

2.1 两组手术指标比较手术时间、术中出血量、住院时间、术后首次负重时间：APFN 组依次为55～110(71.5±12.5)min、200～500(276.7±107.3)ml、9～41(21.3±7.8)d、3～5(4.1±1.3)周；PFNA组依次为50～100(70.6±11.6)min、200～500(256.7±85.8)ml、13～55(24.7±10.6)d、3～6(4.3±1.6)周。两组上述各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组骨折复位质量和骨折愈合情况比较① 骨折复位质量:APFN 组优15 例，良11 例，可2 例，差2例，优良率26/30; PFNA 组优14 例，良10 例，可3 例，差3例，优良率24/30。② 骨痂形成时间：APFN 组3～4(3.2±0.4)周，PFNA组3～4(3.3±0.5)周。③ 骨折愈合时间：APFN 组8～14(12.1±1.4)周，PFNA组7～15(12.5±1.5)周。骨折复位质量、骨痂形成时间和骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组疗效比较见表1。术后3、6个月髋关节功能Harris 评分APFN 组均高于PFNA 组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组髋关节功能Harris评分比较 [n=30,分，

2.4 两组并发症发生情况两组均未发生切口感染、下肢深静脉血栓、主钉断裂、螺旋刀片退出和断裂、骨折不愈合等并发症。

2.5 两组典型病例见图1～8。

图1 患者，女，89岁，左股骨转子间骨折，行闭合复位APFN内固定治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折并移位；B.术后1周X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好, 无松动、退出；C.术后2个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定牢靠，无松动、退出 图2 患者，男，86岁，左股骨转子间骨折，行闭合复位APFN内固定治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折并移位；B.术后1周X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好, 无松动、退出；C.术后6个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定牢靠，无松动、退出 图3 患者，女，84岁，左股骨转子间骨折，行闭合复位APFN内固定治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折并移位；B.术后1周X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好, 无松动、退出；C.术后2个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定牢靠，无松动、退出 图4 患者，女，85岁，左股骨转子间骨折，行闭合复位APFN内固定治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折并移位；B.术后1周X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好, 无松动、退出；C.术后2个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定牢靠，无松动、退出 图5 患者，女，91岁，左股骨转子间骨折，行闭合复位PFNA内固定治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折并移位；B.术后1周X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好, 无松动、退出；C.术后4个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定牢靠，无松动、退出 图6 患者，女，80岁，左股骨转子间骨折，行闭合复位PFNA内固定治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折并移位；B.术后1周X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好, 无松动、退出；C.术后3个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定牢靠，无松动、退出 图7 患者，女，83岁，右股骨转子间骨折，行闭合复位PFNA内固定治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折并移位；B.术后1周X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好, 无松动、退出；C.术后3个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定牢靠，无松动、退出 图8 患者，女，82岁，左股骨转子间骨折，行闭合复位PFNA内固定治疗 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折并移位；B.术后1周X线片，显示骨折复位良好，内固定位置良好, 无松动、退出；C.术后2个月X线片，显示连续骨痂形成，骨折线模糊，骨折愈合良好，内固定牢靠，无松动、退出

3 讨论

随着社会老龄化日益加重，股骨转子间骨折患者逐年增多，特别是高龄患者，多伴有心血管等系统疾病。高龄患者股骨转子间骨折后积极的手术治疗可明显改善患者生存质量，减轻患者痛苦和家庭护理负担。选择合适的手术方案至关重要[3]。常用的动力髋螺钉内固定、股骨近端切开复位锁定钢板螺钉内固定、关节置换均可得到良好的疗效。但动力髋螺钉容易切割股骨头；股骨近端切开复位锁定钢板螺钉内固定治疗手术创伤大、时间长，对患者身体条件要求高；关节置换术后易发生髋关节脱位、髋臼磨损、假体松动、假体周围骨折、骨溶解等术后并发症[2-3]。对于高龄股骨转子间骨折，髓内钉成为经典的内固定选择，常用的有APFN和PFNA。

APFN和PFNA系统都以敲打的方式将螺旋刀片置入股骨头，在敲打置入螺旋刀片的过程中，周围的松质骨受到挤压而压紧，使松质骨与螺钉间增加了额外的锚合力，因此提升了螺钉的把持力和稳定性，降低了切割力，不易发生股骨颈和股骨头分离，极大降低了发生Z字效应的概率[4]。临床应用具有操作简便、出血量少、骨折愈合快等优点。但PFNA有术后髋部及大腿疼痛的并发症，更有螺旋刀片退出导致内固定失效的风险。

APFN是对PFNA不足之处的进一步优化，具有更好的生物力学稳定性，其优点:① 允许对骨折间隙进行加压，解决了螺旋刀片安装后骨折间隙仍过大的问题，加压后骨折愈合时间缩短；APFN可加压，对于外侧壁骨折患者至关重要，完整的外侧壁允许股骨头颈骨块轴向向外有限地滑动，使骨折端紧密接触，有利于骨折愈合，同时防止头颈骨块旋转、内翻，维持复位。② 允许顶点或偏外侧进针，可避免插入主钉时导致已复位好的骨折再次移位，从而发生对位、对线不良。③ APFN主钉前弓设计改进更利于主钉插入，可以减少股骨近端扩髓的操作，利于手术操作及患者术后康复。Mohan et al[5]研究提示治疗高龄股骨转子间骨折时如扩髓，可能增加围手术期并发症的发生。④ 置入螺旋刀片导针前，可以通过瞄准架第一孔插入1枚导针明确股骨头前倾角度，然后再打入导针，可避免反复、多次打入导针及减少术中透视次数，缩短手术时间。⑤ APFN主钉近端外侧平面的切削及螺旋刀片末端切削的处理，减少了插入时和术后对外侧壁的压力，减轻了对股外侧肌的激惹，降低了患者术后髋部及大腿疼痛发生率。⑥ APFN远端长形凹槽设计，避免术后应力集中，避免应力性骨折的发生。

本研究中，两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后首次负重时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示两种髓内钉固定原理基本一致，均能有效治疗股骨转子间骨折。APFN 组术后3、6个月随访髋关节功能Harris 评分均高于PFNA 组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明APFN设计更合理，减轻了对股骨近端肌肉和股骨近端外侧壁的刺激，患者功能锻炼更积极，术后恢复更佳。此外，两组均未发生螺旋刀片切出股骨头并发症，考虑与术中控制尖顶距即在正位片与侧位片上置入物尖端距离股骨头顶点的距离之和有很大的关系，尖顶距<25 mm 可明显降低螺旋刀片螺钉切出的风险[6]。

综上所述，采用APFN和PFNA治疗高龄股骨转子间骨折都可取得良好疗效，但APFN可加压，设计更合理，患者术后髋关节功能恢复更好。本研究不足：① 为回顾性研究，纳入研究的资料均来自医院病历系统，所能获取到的资料有限，容易产生选择偏倚和回忆偏倚，更需前瞻性研究来进一步验证该结论。② 由于本研究为单中心临床研究，术者手术水平的不同可能造成结果偏差，需大样本多中心的随机对照研究进行验证。