唐 寅,郭宗慧

2018年3月～2020年3月，我科采用锁骨钩钢板和带袢钢板(Endobutton带袢钢板)内固定治疗36例新鲜肩锁关节脱位患者，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究36例，根据随机数字表法将患者分为带袢钢板组(采用Endobutton带袢钢板内固定治疗)和锁骨钩钢板组(采用锁骨钩钢板内固定治疗)，各18例。① 带袢钢板组：男8例，女10例，年龄22～65(37.61±11.16)岁；左侧10例，右侧8例；Rockwood分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。② 锁骨钩钢板组：男10例，女8例，年龄20～65(42.94±11.24)岁；左侧12例，右侧6例；Rockwood分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型3例。两组术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均为新鲜创伤性肩锁关节脱位，无伴发肩部骨折。伤后至手术时间2～7 d。手术由同一组医师完成。

1.2 手术方法颈丛或臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧沙滩椅位，患侧肩下垫高约8 cm。① 锁骨钩钢板组：从肩峰上沿锁骨外1/3做约10 cm弧形切口，切开皮肤及皮下组织直达骨面，显露肩峰、肩锁关节和锁骨外段。根据脱位程度对钢板钩进行适当预弯，将钩端紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方的肩峰下。钢板置于锁骨外侧段上缘，并利用钢板下压锁骨，使肩锁关节复位，用螺钉将钢板固定于锁骨上。关闭切口。② 带袢钢板组：从喙突尖可触摸的底部至锁骨远端前边缘做弧形切口，切口长度以显露肩锁关节、锁骨末端和喙突为宜。依次切开皮下及深筋膜，部分切断三角肌在锁骨及肩峰上的附着点，暴露肩锁关节囊。按纹理牵开肌肉至暴露突内、外侧缘及损伤的喙锁韧带残端。检查肩锁关节，清理破碎的关节盘。复位肩锁关节，用1枚克氏针临时固定或夹持固定。在后交叉韧带导向器引导下，用ø 4.5 mm钻经锁骨远端中后1/3垂直向喙突基底中央钻孔，再在锁骨孔前外侧约1 cm处用ø 2.5 mm钻钻孔。根据带袢钢板测深尺测量所得的长度，选择适当长度的带袢钢板，用2根5号爱惜邦缝线穿过钢板1、4孔，将1个带袢钢板放置于喙突基底，将其袢自锁骨表面的ø 4.5 mm孔引出，将另一带袢钢板塞于第1个带袢钢板的袢环内，将1、4孔爱惜邦缝线收紧打结，完成锥状韧带的重建；将第2根爱惜邦缝线自锁骨表面的ø 2.5 mm孔引出打结，最后仔细修复肩锁关节囊。确定复位及稳定性良好后，常规关闭切口。

1.3 术后处理两组术后处理方法相同。用三角巾悬吊患肢4周，术后3 d开始逐步进行患肩功能锻炼，定期复查X线片观察复位固定及预后情况。锁骨钩钢板组术后1年左右取出钢板，带袢钢板组的内固定不取出。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，并发症发生情况，肩关节活动度。② 根据ASES评分、Constant-Murley 评分评估肩关节功能。③ 根据Karlsson评分标准评定疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间12～18个月。

2.1 两组手术情况比较手术时间、术中出血量：带袢钢板组分别为22～60(42.56±8.60)min、80～150(96.83±15.08)ml，锁骨钩钢板组分别为56～72(64.28±4.81)min、90～200(117.11±26.42)ml。两项指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后并发症比较锁骨钩钢板组出现3例切口脂肪液化，带袢钢板组出现1例切口脂肪液化，该4例分泌物细菌培养均为阴性，经换药后均一期愈合。两组术后均无血管神经损伤、感染、内固定物失效、应力性骨折及再脱位等情况发生。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组肩关节功能比较① 术后1年肩关节前屈上举、外展上举、后伸、内旋、外旋及水平前屈活动度均大于术前(P<0.05)，带袢钢板组均大于锁骨钩钢板组(P<0.05)，见表1。② 术后1年ASES评分、Constant-Murley评分：带袢钢板组依次为79～90(83.1±3.2)、84～93(88.2±2.7)分，锁骨钩钢板组依次为65～80(70.0±4.4)、65～81(71.5±5.0)分，两项评分带袢钢板组均高于锁骨钩钢板组(P<0.05)。③ 术后1年根据Karlsson评分标准评定疗效：带袢钢板组优10例，良8例，优良率18/18；锁骨钩钢板组优8例，良8例，差2例，优良率16/18；疗效优良率带袢钢板组高于锁骨钩钢板组(P<0.05)。

表1 两组肩关节活动度的比较

2.4 两组典型病例见图1～7。

图1 患者，男，45岁，右侧肩锁关节脱位，采用锁骨钩钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧肩锁关节脱位，Rockwood Ⅳ型；B.术后第2天X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位；C.术后半年X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位 图2 患者，女，30岁，右侧肩锁关节脱位，采用锁骨钩钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧肩锁关节脱位，Rockwood Ⅳ型；B.术后第2天X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位；C.术后半年X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位 图3 患者，女，53岁，左侧肩锁关节脱位，采用锁骨钩钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧肩锁关节脱位，Rockwood Ⅳ型；B.术后第2天X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位；C.术后半年X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位 图4 患者，女，50岁，左侧肩锁关节脱位，采用Endobutton带袢钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧肩锁关节脱位，Rockwood Ⅳ 型；B.术后第2天X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位；C.术后半年X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位 图5 患者，男，46岁，左侧肩锁关节脱位，采用Endobutton带袢钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧肩锁关节脱位，Rockwood Ⅳ 型；B.术后第2天X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位；C.术后半年X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位 图6 患者，男，24岁，左侧肩锁关节脱位，采用Endobutton带袢钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧肩锁关节脱位，Rockwood Ⅳ 型；B.术后第2天X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位；C.术后半年X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位 图7 患者，女，55岁，右侧肩锁关节脱位，采用Endobutton带袢钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧肩锁关节脱位，Rockwood Ⅳ 型；B.术后第2天X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位；C.术后半年X线片，显示肩锁关节脱位已复位，内固定在位

3 讨论

3.1 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的优、缺点优点：① 为解剖型设计，符合锁骨的解剖“S”状外形。② 手术操作方便。③ 于肩峰下关节外安置钢板，固定可靠。缺点：① 钢板侵占了肩峰下间隙，增加了肩袖损伤的可能。② 钢板在肩峰下的微动常致患者术后肩关节疼痛或麻木，使患者不能早期行肩关节功能锻炼，后期会在一定程度上限制肩关节活动。③ 钢板与锁骨交界处由于应力集中可能导致肩峰端骨折、肩锁关节周围骨溶解等。④ 术后肩峰常出现钢板周围骨吸收，可能导致肩峰骨折。⑤ 后期往往需要行内固定取出，且取板时局部组织损伤大，脱位易复发，增加患者的手术并发症和医疗费用[1-3]。

3.2 Endobutton带袢钢板治疗肩锁关节脱位的优点① Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带的强度和刚度约超过自身韧带结构的1.5倍，且无需二次手术，使再脱位发生率降低，收紧后能形成较大张力，和喙锁韧带作用非常类似，确保了肩锁及喙锁间软组织具有相对稳定的愈合环境。② 弹性结构设置能够保证肩锁关节之间保持微动结构，有利于进行肩关节功能锻炼。③ 无肩峰下占位、肩袖损伤的风险，避免了术后肩关节功能受限的肌性因素以及发生骨吸收、骨溶解的情况，有利于肩关节功能恢复。本研究结果显示，术后1年肩关节活动度、ASES评分、Constant-Murley评分带袢钢板组均大(高)于锁骨钩钢板组(P<0.05)，术后1年根据Karlsson评分标准评价的疗效优良率带袢钢板组高于锁骨钩钢板组(P<0.05)。

3.3 Endobutton带袢钢板的手术注意事项① 术中若发现肩锁关节软骨盘损伤严重，应予彻底清理，避免术后引起肩关节创伤性关节炎而导致肩关节疼痛不适或肩关节功能受限[2,4]。② Endobutton带袢钢板的骨道定位比较重要，在锁骨上的定位点选择是手术成败的关键，因此锁骨外1/3前后缘及喙突内外侧缘要显露清楚。③ 在喙突上打孔部位应选在基底中央，此处骨质坚固不易发生钢板内陷；在向喙突上钻孔的时候，应压低钻头，指向喙突基底部，方向和人体矢状面重合，此时钻孔的骨隧道长度最短，选择最短的袢能减少复位丢失；打孔时争取一次成功，避免反复钻孔致骨隧道过宽、离骨皮质过近，导致钢板滑脱甚至喙突骨折。④ 在测量锁骨上缘至喙突基底部的距离时，一定要将锁骨压低至解剖复位后再测量，否则会导致测量的距离偏长，术后遗留半脱位，影响手术效果[2,5]。⑤ 用爱惜邦缝线结扎固定钢板时，应保持爱惜邦缝线基本无张力，若袢的张力转嫁给爱惜邦缝线会使其断裂，失去固定效果。⑥ 带袢钢板放置应恰当，如袢与钢板不垂直，袢会切割喙突、锁骨，可能会导致骨折等严重并发症。⑦ 袢的长度宁长勿短，过短会导致肩锁关节过紧，患者会感觉肩部疼痛或重压感，术中可通过透视对照健侧，控制肩锁关节间隙，选用合适长度的袢。⑧ 术后早期适当的功能锻炼是获得肩关节满意疗效的关键[2，6]。

综上所述，与锁骨钩钢板相比，Endobutton带袢钢板治疗肩锁关节脱位具有肩关节功能恢复好、无需二次手术取出内固定等优点。本研究局限性：病例数较少，随访时间短，还需要积累大量病例进行长期随访以进一步证实结论。