李 品，杨良军，常 谦

小腿GustiloⅢ型损伤临床常见，其中大部分患者在受伤时即伴有胫骨骨缺损及软组织缺损，或者在清创术中清除的骨与软组织较多，导致长段的骨缺损与大面积的软组织缺损。目前治疗长段骨缺损通常采用骨延长技术或自体活骨移植技术(带血管骨游离移植或带蒂转位)进行修复。但都有其严格的适应证[1]。2000年Masquelet报道了采用膜诱导技术成功治疗长段创伤性骨缺损，我们称之为Masquelet技术。近年来该技术经过不断改进，已成为治疗严重创伤后长段骨缺损的主要方法之一。皮瓣技术是通过将血液供应良好的皮肤及其皮下脂肪组织游离移植或带蒂转位到软组织血运贫乏部位并使之成活，是解决皮肤软组织缺损理想的治疗方法。2016年5月～2020年1月，我科采用Masquelet技术联合皮瓣技术治疗20例小腿骨与软组织缺损患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组20例，男15例,女5例，年龄 30～62岁。左腿11例，右腿9例。致伤原因：车祸伤13例，压砸伤7例。Gustilo分型：ⅢA型2例，ⅢB 型16例，ⅢC型2例。骨缺损的长度为4～12 cm，皮肤软组织缺损面积为7 cm×6 cm～22 cm×12 cm。15例伤后急诊入院，行急诊手术；5例伤后5～12 d由外院转入，伤口均已感染，创面分泌物微生物培养均证实为细菌感染，其中4例为金黄色葡萄球菌(多重耐药)，1例为粪肠球菌，入院后2～3 d内行清创术。20例均为胫骨骨折，19例合并腓骨骨折(急诊14例，外院转入5例)。

1.2 治疗方法

1.2.1一期手术 ① 急诊入院患者：彻底清除失活及污染组织，利用医用脉冲冲洗器、生理盐水冲洗创面及骨折端。复位胫骨骨折，在小腿近端及远端或足部安装外固定架螺钉，再安装组合式外固定架连接杆，尽可能恢复小腿的长轴力线。14例合并腓骨骨折者中仅1例同期行腓骨骨折切开复位钢板内固定术。合并血管损伤者通过显微技术修复损伤的血管。12例在胫骨骨缺损处放置含有万古霉素的骨水泥(每40 g骨水泥加入3 g万古霉素)。软组织缺损处均行VSD负压引流术。② 外院转入患者：因在外院已行胫骨骨折外固定术，术中均予以彻底清创、放置含有万古霉素的骨水泥、行VSD负压引流术，5例合并腓骨骨折者均未行腓骨骨折复位内固定术。5例患者均进行了2～3次上述手术。

1.2.2皮瓣移植 15例急诊入院患者一期术后1～2周、5例外院转入患者待感染控制后，根据创面的特点进行相应的游离皮瓣移植或带蒂皮瓣转位手术。17例行游离股前外侧皮瓣移植修复创面，2例行胫后动脉穿支带蒂皮瓣转位修复创面，1例行腓动脉带蒂皮瓣转位修复创面，皮瓣面积为10 cm×8 cm～28 cm×15 cm。对于一期手术时未放置骨水泥者(3例)，在骨缺损处放置含有万古霉素的骨水泥；对于一期手术时已放置骨水泥者(17例)，去除之前放置的骨水泥，再次放入含有万古霉素的骨水泥。3例急诊患者同期行腓骨骨折切开复位钢板内固定术。① 游离股前外侧皮瓣移植：以旋股外侧动脉降支为血管蒂，自髂前上棘至髌骨外侧缘连线为轴线设计皮瓣。先将皮瓣内侧缘切开，在阔筋膜下分离，解剖出穿支血管，游离出合适长度的旋股外侧动脉降支作为皮瓣血管蒂，再将皮瓣另一侧切开并完全游离。确认皮瓣血运可靠后，将血管蒂切断，皮瓣移到软组织缺损处，与周围皮肤适当缝合数针临时固定，将皮瓣的动静脉与受区的动静脉吻合。创面仔细止血，放置引流管，将皮瓣与周围正常皮肤缝合。供区不能直接缝合者行全厚皮片移植闭合创面。② 胫后动脉穿支带蒂皮瓣转位：以胫骨内后缘为皮瓣纵轴线、以内踝上5～7 cm处为皮瓣旋转点设计皮瓣。首先切取设计皮瓣的前缘, 确认穿支血管后向肌间隔深部游离至胫后动脉主干。待确认皮瓣血供良好后分离皮瓣，并转位于软组织缺损处，放置半橡皮管引流，将皮瓣与周围正常皮肤缝合。供区行全厚皮片移植。③ 腓动脉带蒂皮瓣转位：以腓骨小头与外踝尖连线后2 cm为皮瓣纵轴线、外踝上6 cm处为血管蒂的旋转点来设计皮瓣。沿设计的皮瓣后缘切开皮肤至深筋膜下，找到穿支动脉或肌皮动脉，确认后将皮瓣四周切开，沿皮动脉解剖游离腓动脉、静脉血管束，确认皮瓣血运可靠后，切断血管束，继续游离血管穿支蒂至旋转点，将皮瓣转位修复软组织缺损区，放置半橡皮管引流。供区取中厚皮片移植。术后给予抗痉挛、抗凝、抗感染、镇痛、保暖、换药等治疗，术后2～3 d拔除半橡皮管，嘱患者绝对卧床休息5～7 d。皮瓣成活、伤口愈合后患者可进行非负重状态下的康复训练。

1.2.3二期手术 皮瓣术后6～12周，复查白细胞计数(WBC)、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)正常后，去除外固定支架，更改为石膏或支具外固定，1～2周后患肢无红、肿、热、痛表现，再次复查WBC、ESR、CRP正常后进行手术。沿患侧小腿原伤口做切口，去除骨水泥，注意保护骨水泥周围形成的诱导膜。术中多点取标本送病理学检查，排除感染。去除失活的骨组织，直至出现“红辣椒征”，凿通胫骨骨髓腔，恢复下肢力线后安装锁定钢板或交锁髓内钉固定胫骨。取自体髂骨制成大小合适的骨颗粒，填充于骨缺损处的诱导膜内，缝合诱导膜。放置引流管，缝合切口。

1.3 术后处理二期术后给予预防感染、镇痛、换药等处理。术后2～3 d拔除引流管。术后3个月内行非负重功能锻炼，主要是在无痛或微痛范围内进行下肢肌力及膝、踝关节活动度的训练；3个月后行部分负重锻炼，主要是进行跨步练习及强化肌力、关节活动度练习；待X线检查提示植骨愈合后再完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价记录并发症发生情况、骨愈合情况。根据Paley评分标准评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间14～36个月。20例皮瓣均成活，其中17例在皮瓣移植术后2周切口愈合；3例移植皮瓣远端边缘有宽0.5～1.0 cm、长 2～3 cm的坏死，经3～4周的换药后切口愈合。放射学植骨愈合时间为6～11个月，临床植骨愈合时间为7～13个月。2例出现小腿短缩，分别短缩2、3 cm。末次随访时，膝关节屈曲、伸直活动度分别为100°～135°(120.52°±10.82°)、0°～10°(6.44°±2.22°)；踝关节跖屈、背伸活动度分别为25°～50°(37.75°±6.38°)、0°～30°(19.11°±5.92°)；根据Paley评分标准评价疗效：优15例，良4例，可1例，优良率19/20。患者均未出现过敏、感染复发、内固定失效等并发症。

典型病例见图1～3。

图1 患者，男，43岁，重物砸伤致左小腿开放损伤，左胫、腓骨骨折，Gustilo ⅢC型损伤，采用Masquelet技术联合皮瓣技术治疗 A.左小腿伤后外观，显示皮肤软组织缺损明显；B.术前X线片，显示胫、腓骨粉碎性骨折，胫骨骨缺损，胫骨平台骨折；C.急诊术后X线片，显示胫骨骨缺损，外固定架固定；D.左小腿游离股前外侧皮瓣移植术后外观；E.皮瓣移植术后X线片，显示胫骨骨缺损处骨水泥填充、钢板固定，胫骨长轴力线良好；F.二期术中可见胫骨骨缺损处诱导膜形成良好；G.二期术后X线片，显示胫骨髓内钉固定，胫骨骨缺损处植骨填充；H.二期术后4个月X线片，显示骨生长良好；I.二期术后24个月X线片，显示胫、腓骨骨愈合，内固定已去除；J.二期术后30个月左小腿外观 图2 患者，男，53岁，车祸伤致左小腿开放损伤，左胫骨骨折，Gustilo ⅢB型损伤，采用Masquelet技术联合皮瓣技术治疗 A.左小腿伤后外观，显示皮肤软组织缺损明显；B.术前X线片，显示胫骨粉碎性骨折，骨组织缺损明显；C.急诊术后X线片，显示胫骨外固定架固定，骨缺损处填充骨水泥；D.左小腿胫后动脉穿支带蒂皮瓣转位后外观；E.二期术中去除胫骨骨缺损处骨水泥，胫骨行钢板内固定，自体髂骨移植于骨缺损处；F.二期术后X线片，显示内固定位置理想，胫骨力线良好，植骨充分；G.二期术后12个月X线片，显示胫骨骨缺损完全愈合；H.二期术后21个月左小腿外观

图3 患者，男，58岁，车祸伤致右小腿开放损伤，右胫、腓骨骨折，Gustilo ⅢB型损伤，采用Masquelet技术联合皮瓣技术治疗 A.右小腿伤后外观，显示皮肤软组织缺损明显；B.术前X线片，显示胫、腓骨粉碎性骨折，胫骨骨组织缺损明显；C.急诊术后X线片，显示右腓骨钢板内固定，右胫骨外固定架固定，胫骨力线良好；D.二次清创术后外观，显示右小腿皮肤软组织缺损明显，右胫骨骨缺损处骨水泥填充；E.右小腿股前外侧皮瓣移植术后外观；F.皮瓣移植术后X线片，显示胫骨骨缺损处骨水泥填充良好；G.二期术后X线片，显示胫骨髓内钉固定，胫骨力线良好，植骨充分；H.二期术后6个月X线片，显示骨组织生长良好；I.二期术后13个月X线片，显示胫骨骨缺损愈合；J.二期术后28个月X线片，显示胫骨已完全愈合；K.二期术后36个月右小腿外观

3 讨论

3.1 Masquelet技术的原理Masquelet技术通过骨水泥在骨缺损处诱导形成自体膜组织，即所谓的诱导膜。诱导膜与骨膜的结构相似,但比骨膜要厚，可达1 mm左右，且较骨膜有着更为丰富的血供，能够为移植的骨组织提供合适的生长空间及环境。研究[2]通过动物实验发现,诱导膜外层主要由成纤维细胞和胶原蛋白构成，内层则由滑膜样上皮样细胞构成，此两层结构能够起到机械性屏障作用，能够阻止成纤维细胞及脂肪等组织长入移植的骨组织中；同时，诱导膜还能分泌诸如血管内皮生长因子、骨形态发生蛋白-2、转化生长因子β1等成骨因子，能有效抑制骨吸收、诱导骨生长。

3.2 本治疗方法的优势① 应用VSD技术,解决了皮肤软组织缺损创面的临时覆盖问题，有利于减少感染的发生，控制感染的发展；VSD技术能够改善创面处的局部微循环，进而促进创面局部内皮生长因子和成纤维细胞生长因子增加[3],有利于诱导膜的形成。② 皮瓣技术既修复了软组织缺损，术后局部外观、功能佳[4]，同时又为骨水泥提供良好的软组织覆盖，有利于完整的诱导膜形成[5]。③ 加入了万古霉素的骨水泥起到了很好的占位效果，利于后期进行骨移植[6]；同时，通过缓慢的释放抗生素，利于感染的控制。④ 骨重建变得相对简单，只需切取自体髂骨并制成大小合适的骨颗粒填充于诱导膜内即可，诱导膜能够促进移植骨的血管化和皮质化，骨愈合时间不随骨缺损的长度增加而增加[7-8]。⑤ 二期手术将外固定更换为内固定，更符合骨折治疗的坚强固定原则，有利于骨愈合[9-10]，另外也避免了疼痛、钉道感染等并发症的发生，有利于护理、康复训练。本研究结果显示，皮瓣均成活，植骨均愈合，膝、踝关节活动度恢复较好，功能优良率较高。

3.3 手术注意事项① 每一次手术都要彻底清创，对于感染的患者应卷地毯式清创，直至出现“红辣椒征”[11-12]。② 万古霉素与骨水泥的比例一般要小于1∶5，建议每40 g骨水泥加入万古霉素2～5 g，放置骨水泥时要包裹骨的两断端。③ 二期术前要确保患肢外观无红、肿、热、痛等表现，连续2次复查WBC、ESR、CRP无异常方可考虑进行手术，必要时术中可在浅、深层软组织及骨的两断端等部位多点取标本进行快速病理学检查[13]。④ 二期手术最好在骨水泥置入后6～8周，此时成骨作用最强[14]。⑤ 二期术中要注意避免损伤皮瓣的血管蒂。⑥ 二期术中切开诱导膜时要沿着纵轴切开，取出骨水泥时一定要注意保护诱导膜；植骨时要确保“膜包骨”，并缝合诱导膜。⑦ 对于长度>12 cm的骨缺损[13]及儿童、老年人等自体骨源缺乏患者，我们不建议应用Masquelet技术。

综上所述，采用Masquelet技术联合皮瓣技术治疗小腿骨与软组织缺损具有操作简单、治愈率高、功能恢复良好、并发症少等优势。