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背侧楔形截骨术治疗第二跖骨头坏死

2022-08-30韩娟丽张红星

临床骨科杂志 2022年4期
关键词:楔形线片非手术治疗

田 钊,韩娟丽,尚 驰,张红星

第二跖骨头坏死(Freiberg病)又称跖骨头骨软骨病,主要临床表现为受累跖趾关节疼痛、肿胀和活动受限[1]。该病的主要病因为创伤、血管损伤或生物力学的改变,好发于女性[1]。Freiberg病的治疗首选非手术治疗,若非手术治疗失败则考虑手术治疗,手术治疗包括关节清理、钻孔减压、闭合楔形截骨术、关节移植或关节置换等,但由于该病发病率低,相关研究较少,目前尚无治疗的金标准[2-4]。本研究回顾性分析2013年3月~2017年7月我科采用背侧楔形截骨术治疗的16例Freiberg患者资料,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组16例(16足),男4例(4足),女12例(12足),年龄18~45(32.3±4.2)岁。病程6~23(15.8±1.4)个月。患者主要临床症状为日常行走或活动时前足疼痛。患者行矫形鞋垫、支具、非甾体类消炎药和减少患足活动等非手术治疗6个月后无明显效果。术前行患足X线、CT、MRI检查,显示第二跖趾关节面退变,关节间隙变窄,第二跖骨头关节软骨破损。根据Smillie分型:Ⅲ型4例,Ⅳ型11例,Ⅴ型1例。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉联合神经阻滞麻醉。患者仰卧位,大腿根部上气囊止血带。受累跖趾关节背侧做长约3 cm纵行切口,切开皮肤,暴露并切开关节囊,显露跖趾关节。充分清理跖骨头坏死骨赘和游离体以及炎性滑囊,尽可能保留未受累的关节软骨。充分清理后,用微型摆锯行跖骨基底部闭合楔形截骨,导针固定。术中透视见导针位置良好后,行1枚空心钉埋头固定。缝合切口,加压包扎,踝关节石膏中立位固定。

1.3 术后处理术后2周拆线后开始主动活动跖趾关节,关节活动程度以患者所能承受的最大限度为准。术后6~8周若患足截骨处愈合良好,可穿前足减压鞋在双拐保护下部分负重行走。术后8~12周若截骨处已完全愈合后可开始逐渐完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价记录跖趾关节屈曲及背伸活动度。采用AOFAS踝-后足评分和疼痛VAS评分评估疗效。

2 结果

患者均获得随访,时间12~33(15.7±1.3)个月。切口均一期愈合,未出现转移性跖痛、跖骨头坏死等并发症。末次随访时,患足X线片显示第二跖趾关节面关节匹配度良好,关节间隙可;患者均完全负重行走,15例步态正常,1例在长时间行走后仍有不适症状,减少活动后症状好转;AOFAS踝-后足评分、疼痛VAS评分及跖趾关节屈曲、背伸活动度均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 患者手术前后各评价指标比较

典型病例见图1~3。

图1 患者,女,30岁,左足Freiberg病,采用背侧楔形截骨术治疗 A.术前X线片,显示第二跖骨头关节面塌陷;B.术后X线片,显示第二跖趾关节间隙良好,截骨位置良好;C.术后1年X线片,显示截骨处骨愈合良好,第二跖趾关节间隙良好

3 讨论

Freiberg病是一种骨软骨病,可以影响到所有跖骨头,但好发于第二跖骨头[4-5]。研究[6]认为,由于第二跖骨相对其他跖骨较长,常常负重过多,尤其是在第一跖骨发生生物力学改变的情况下。Freiberg病目前常用分型为Smillie分型[6]:Ⅰ型为早期骨软骨下骨质改变;Ⅱ型是跖骨头背侧中央部早期塌陷;Ⅲ型关节面中央部分继续塌陷,跖骨头变扁平;Ⅳ型关节面继续塌陷,伴有游离体形成;Ⅴ型为终末期,关节面完全塌陷,大量骨赘形成。Ⅰ、Ⅱ型采用非手术治疗后多可改善,Ⅲ~Ⅴ 型采用非手术治疗无明显改善后采用手术治疗。虽然手术方案较多,但目前并没有统一治疗的金标准[2]。

背侧楔形截骨术可充分清理病变坏死骨质和滑囊,保留未受累的关节软骨面,将跖侧关节面好的部分翻转固定后相当于新的跖趾关节,从而增加关节活动度,缓解患者疼痛症状,改善患足功能。同时,背侧楔形截骨术可最大限度地保留了患足的跖趾关节活动度,当第二跖骨头再次坏死时,可进行跖骨头假体置换,具有假体置换的可能。Chao et al(1999年)采用背侧楔形截骨术治疗13例Freiberg病患者,末次随访时患者关节活动度恢复良好,未出现转移性跖痛等并发症。Lee et al[7]采用背侧楔形截骨术治疗13例Freiberg病患者,术后平均AOFAS评分高达92.2分,且没有并发症发生。本研究中,未发生转移性跖痛、跖骨头坏死等并发症,末次随访时AOFAS踝-后足评分、疼痛VAS评分及跖趾关节活动度均较术前明显改善(P<0.01)。

图2 患者,女,38岁,左足Freiberg病,采用背侧楔形截骨术治疗 A.术前X线片,显示第二跖骨头关节面塌陷;B.术后X线片,显示第二跖趾关节间隙良好,截骨位置良好;C.术后1年X线片,显示截骨处骨愈合良好,第二跖趾关节间隙良好 图3 患者,女,45岁,左足Freiberg病,采用背侧楔形截骨术治疗 A.术前X线片,显示第二跖骨头关节面塌陷;B.术后X线片,显示第二跖趾关节间隙良好,截骨位置良好;C.术后1年X线片,显示截骨处骨愈合良好,第二跖趾关节间隙良好

综上所述,采用背侧楔形截骨术治疗Freiberg病可有效缓解跖骨疼痛症状,增加患者跖趾关节活动度,临床效果肯定。

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