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旋转铰链型膝关节置换治疗膝关节骨关节炎

2022-08-30高保君

临床骨科杂志 2022年4期
关键词:线片铰链移位

高保君,阎 伟

膝关节骨关节炎是由年龄、遗传等多因素导致的慢性关节疾病,主要症状为膝关节疼痛、关节活动受限。快速缓解疼痛、恢复基本的生活能力是治疗晚期膝关节骨关节炎的两大要点[1]。膝关节置换术是晚期膝关节骨关节炎的主要治疗方法,它可以重建下肢力线,改善膝关节的活动功能,提高患者的生活质量。临床上由于膝关节不稳或骨质严重丢失,多采用铰链型假体治疗晚期膝关节骨关节炎。2017年1月~2019年4月,山东中医药大学附属医院关节骨科采用旋转铰链型膝关节置换治疗30例晚期膝关节骨关节炎患者,效果满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例,男13例,女17例,年龄51~64(56.2±5.0)岁。均符合美国风湿病学会制定的“膝关节骨关节炎诊断标准”。右侧9例,左侧21例。膝内翻22例,内翻角15°~30°(25.30°±1.97°);膝外翻8例,外翻角20°~30°(24.37°±1.46°)。均为初次膝关节置换。主要症状:患膝关节疼痛,活动时加重,无法正常行走、蹲起、上下楼梯。体征:患肢膝关节髌周压痛(+),腘窝处压痛(+),膝关节间隙压痛(+)。术前膝关节X线片显示患膝关节间隙变窄或消失、膝关节磨损硬化、关节周围骨赘形成。假体均为Link公司提供。

1.2 术前准备完善术前检查,必要时请相关科室会诊,排除手术禁忌证,根据病情设计手术方案。术前6 h禁饮食,术前30 min应用抗生素预防感染。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位,患侧大腿捆扎气囊止血带,取膝关节前正中长约16 cm切口,切开皮肤、皮下组织与深筋膜。经髌骨内侧扩大入路,外翻髌骨显露关节腔,释放关节积液,切除广泛增生滑膜组织,剔除骨赘,切除内外侧半月板残端、前交叉韧带、后交叉韧带。在平台侧止点处开髓行髓外定位,安装平台切割支架,行平台水平截骨。保持后倾5°,松解后关节囊,切除关节后侧滑膜组织,在股骨侧后交叉韧带止点前侧5 mm处开髓行髓内定位,安装髁部切割支架,保持外翻6°、外旋3°,进行5个切面及髁间截骨。安装假体试模,测试下肢力线、关节稳定性及关节活动度良好后,在股骨侧及胫骨髓腔内分别置入相应大小髓腔栓子,脉冲冲洗髓腔及切口。调制含抗生素骨水泥,干燥骨床,先置入股骨假体,待骨水泥固化完全后,同法安装胫骨假体,保持位置至骨水泥固化完全,将假体复位后并置入聚乙烯衬垫,牢固锁定,再次测试下肢力线、关节稳定性及活动度满意。放置引流管,逐层缝合切口。

1.4 术后处理术后4 h进行踝关节跖屈和背伸锻炼,术后24 h拔除引流管。术后第1天于床边行膝关节屈伸功能锻炼,适度下地站立,术后第2天用助行器辅助下地行走,术后2个月复查假体位置良好后可完全负重行走。

1.5 观察指标及疗效评价记录手术时间、术中出血量、术后引流量、并发症发生情况,比较手术前后膝关节活动度、疼痛 VAS 评分、HSS 评分。

2 结果

手术时间80~96(85.2±5.4)min,术中出血量50~90(74.5±6.5)ml,术后引流量60~300(150.4±30.6)ml。患者均获得随访,时间 14~30个月。术后6个月膝前区疼痛4例,嘱其休息静养,末次随访时疼痛症状消失,患膝关节负重良好。末次随访时,膝关节X线片显示关节假体位置良好,假体骨骼界面稳固、无松动。疼痛VAS评分、HSS评分、膝关节活动度:末次随访及术后1周均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05);末次随访均较术后1周明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05);见表1。

表1 患者手术前后疼痛VAS评分、HSS评分及膝关节活动度比较

典型病例见图 1~5。

图1 患者,男,60岁,左膝关节骨关节炎伴内翻畸形,采用旋转铰链型膝关节置换治疗 A.术前X线片,显示左膝关节骨关节炎伴内翻畸形,骨小梁稀疏,关节磨损破坏严重;B.术前CT,显示胫骨平台畸形并出现大量骨缺损;C.术后X线片,显示假体大小、位置良好,无松动、移位;D.术后1年X线片,显示假体大小、位置良好,无松动、移位 图2 患者,女,62岁,右膝关节骨关节炎伴内翻畸形,采用旋转铰链型膝关节置换治疗 A.术前X线片,显示右膝关节骨关节炎伴严重内翻畸形;B.术前CT,显示关节面多发囊变,骨质破坏严重;C.术后X线片,显示关节力线恢复,膝关节假体大小、位置良好,无松动、移位;D.术后1年X线片,显示膝关节假体大小、位置良好,无松动、移位 图3 患者,男,61岁,左膝关节骨关节炎伴外翻畸形,采用旋转铰链型膝关节置换治疗 A.术前X线片,显示左膝关节骨关节炎伴严重外翻畸形;B.术后X线片,显示力线恢复正常,膝关节假体大小、位置良好,无松动、移位;C.术后1年X线片,显示膝关节假体大小、位置良好,无松动、移位 图4 患者,女,55岁,右膝关节骨关节炎伴外翻畸形,采用旋转铰链型膝关节置换治疗 A.术前X线片,显示右膝关节骨关节炎伴外翻畸形,关节磨损破坏严重;B.术后X线片,显示力线恢复正常,膝关节假体大小、位置良好,无松动、移位;C.术后1年X线片,显示膝关节假体大小、位置良好,无松动、移位 图5 患者,女,60岁,右膝关节骨关节炎伴内翻畸形,采用旋转铰链型膝关节置换治疗 A.术前X线片,显示右膝关节骨关节炎伴内翻畸形;B.术后X线片,显示膝关节力线恢复正常,假体大小、位置良好,无松动、移位;C.术后1年X线片,显示假体大小、位置良好,无松动、移位

3 讨论

3.1 晚期膝关节骨关节炎的手术治疗方法膝关节骨关节炎的病变特点是关节软骨的退行性变和关节周围继发性骨质增生,随着病变发展到晚期,膝关节磨损严重,患者出现难以忍受的剧烈疼痛,多伴有不同程度的畸形,致残率高。对于晚期膝关节骨关节炎的治疗目标是消除患者疼痛,恢复膝关节活动能力,重建关节的稳定性。晚期膝关节骨关节炎非手术治疗无效,临床常建议采用膝关节置换术治疗。单髁膝关节置换适用于膝关节前内侧骨关节炎,临床应用局限。膝关节表面置换虽然适用于绝大多数终末期膝关节病变,保留后交叉韧带假体和不保留后交叉韧带假体临床应用十分广泛,但不适用于稳定性极差的终末期膝关节病变。铰链型假体置换可以使条件很差的膝关节重新获得稳定,但无法进行复杂运动,假体松动率高。随着膝关节生物力学研究的不断深入,膝关节假体设计理念的不断更新,新一代旋转铰链型假体的轴向旋转机制减少了骨与假体界面之间的应力,大大提高了膝关节稳定性,被广泛应用于临床。

3.2 旋转铰链型膝关节置换手术的优、缺点及注意事项优点:① 增强灵活性:旋转铰链型膝关节假体设计的过伸角度为3°,屈曲为165°,可允许膝关节冠状面的轴向旋转、矢状面上的屈伸旋转运动[2]。② 提高稳定性:胫骨假体与股骨假体通过旋转轴连接,与垫片的锁定装置连成一体,并借助两端长柄在髓腔牢固固定以分散应力维持膝关节稳定;股骨可围绕胫骨假体后方突起轴在冠状面旋转,并且假体在伸直状态下可自行对齐力线[3]。③ 减少应力:旋转铰链型假体属于半限制性假体,仿生式旋转设计,存在由聚乙烯与金属组成的缓冲界面,较单纯铰链型假体减少了骨-骨水泥-假体界面应力,可消除旋转应力对假体的不良作用[4]。缺点:旋转铰链型膝关节置换的操作系统没有膝关节表面置换操作系统精准,需要术者积累一定数量的膝关节表面置换的临床经验才能完成。手术注意事项:① 为积极预防并发症的发生,手术中应严格进行无菌操作,修理髌骨与股骨滑车的轨迹,行无拇指试验,确保髌骨运动轨迹良好,尽可能保留大部分的骨质。② 术中及时清理假体周围的骨水泥,避免影响术后假体活动。③ 关节置换手术应用旋转铰链型假体时需大量截骨和软组织松解,术中需避免损伤周围神经、血管。

综上所述,旋转铰链型膝关节置换治疗膝关节骨关节炎效果满意,可以缓解疼痛,恢复患者膝关节活动度。

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