吴明凡，江 淮，郑 权，陈学周，邵 松，孙良业，谢 威

对于不同程度的骨质疏松性股骨转子间骨折，低能量创伤即可引起严重的粉碎性骨折。对于高龄不稳定型股骨转子间骨折，关节置换是一种有用、可靠的治疗方式，患者可早期下地，避免了长期卧床产生的并发症。股骨转子间骨折大多同时伴随大转子粉碎。大转子是髋关节外展力臂的支点，大转子骨折的稳定固定非常必要，愈合不佳可能会导致患肢功能受损及步态的异常。2016年8月～2018年12月，我科对38例高龄不稳定型股骨转子间骨折患者采用髋关节置换治疗，并用钢丝克氏针固定大转子，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组38例,男12例,女26例，年龄75～94(81.9±5.6)岁。患者均行影像学检查，明确诊断为不稳定型股骨转子间骨折。左侧22例,右侧16例。致伤原因：跌倒伤35例，轻微撞伤3例。合并伤：其他部位骨折9例，脑外伤5例，胸部外伤2例。合并症：高血压19例，糖尿病10例，心功能不全7例，脑梗死后遗症4例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型 9 例，Ⅴ型29例。术前行走能力Koval评分为1～7(2.9±1.9)分。伤后至手术时间 3～14 d。

1.2 术前准备入院后患肢行皮肤牵引，完善股骨近端 X 线、CT 三维重建等影像学检查，充分了解骨折类型、骨折粉碎及骨质疏松情况，根据骨质情况初步选定股骨假体类型。完善重要脏器相关检查，全面了解全身情况和脏器功能，请相关科室协助诊治合并外伤和基础疾病，评估手术风险。糖尿病患者改为皮下注射胰岛素控制血糖，空腹血糖控制在≤8 mmol/L；高血压患者的血压控制在正常范围内。术前30 min预防性使用抗生素，术前15 min静脉输注氨甲环酸1 g。

1.3 手术方式全身麻醉或硬膜外麻醉。患者健侧卧位。采用标准后外侧入路，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，切口向远端适当延伸，充分暴露股骨大、小转子骨折块。切开外旋肌群向内侧牵拉保护坐骨神经，切开后侧关节囊(大部分患者关节囊已撕裂)，屈髋内旋下肢，充分显露骨折断端，小转子上0.5～1.0 cm处截断股骨颈，取出股骨头并测量直径。清理髋臼内软组织及碎骨片(全髋关节置换者需行髋臼磨挫并置入髋臼假体)，若小转子骨折可采用1.2 mm钢丝环扎，并于小转子下方穿过1根1.2 mm钢丝备用。股骨髓腔扩髓，保持约15°前倾角逐级扩髓，安装合适大小的股骨柄及髋关节(骨水泥柄者需调制骨水泥),行髋关节复位。大巾钳钳夹复位大转子骨折块，2枚2.5 mm克氏针纵行固定主要骨折块，预留1.2 mm钢丝绕克氏针及大转子进行8字固定。活动髋关节确认关节稳定及骨折端牢固，切口旁放置负压引流管，修复外旋肌群，逐层缝合切口。

1.4 术后处理术后8 h口服利伐沙班10 mg预防下肢深静脉血栓。常规应用抗生素48 h。采用超前镇痛模式镇痛，即手术当天口服塞来昔布200 mg，关闭切口前给予罗哌卡因局部关节囊浸润麻醉。规范抗骨质疏松治疗，口服碳酸钙D3600 mg/d、骨化三醇胶丸0.5 μg/d。术后第1天开始行股四头肌等长收缩训练；术后第2～3天开始主动及被动屈髋、屈膝功能锻炼；术后第3天拔除引流管后，允许患者助行器辅助下站立及负重行走；鼓励患者术后2个月扶拐行走。卧床期间加强床上肌肉收缩及关节屈伸功能锻炼。术后若发生坠积性肺炎、泌尿系感染、脑梗死等相关并发症转入内科相关科室治疗。

1.5观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后住院时间。② 术后采用大转子顶点至股骨头中心的垂直距离即大转子高度(GTH)评估骨折复位情况，大转子顶点位于股骨头中心上方为负值，在股骨头中心下方为正值。③ 骨折愈合情况。④ 末次随访时，采用MRC分级评估髋外展肌力，采用Koval评分评估患者行走能力，采用Harris评分评价髋功能恢复情况。⑤ 并发症发生情况。

2 结果

32例患者获得随访，时间12～34(20.4± 5.9)个月；6例失访，其中4例因内科基础疾病1年内死亡。失访者除手术情况外，其他指标不予考察。

2.1 手术情况38例患者中，3例采用全髋关节置换，35例采用半髋关节置换；非骨水泥全涂层柄31例，骨水泥柄7例。手术时间70～110 min，术中出血量350～810 ml, 术后住院时间5～13 d。术后患侧GTH为-8.9～4.7(-1.1±4.6)mm，健侧GTH为-4.6～4.3(0.3±3.2)mm，差异有统计学意义(P<0.01)；13例GTH高于健侧，25例低于健侧。

2.2 术后骨折愈合情况术后6个月摄X线片复查，14例骨折骨痂形成；术后12个月摄X线片复查，30例骨折愈合，2例未见骨折断端连接及骨痂形成，但纤维愈合，并未影响外展肌力或行走能力。

2.3 疗效评价末次随访时，行走能力Koval评分为1～7(3.9±1.7)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)；髋关节Harris评分69～93(83.1±5.5)分，髋外展肌力MRC分级为3～5(4.2±0.8)级，7例患者出现轻度跛行。

2.4 并发症发生情况术中均无并发症发生。术后住院期间出现1例脑梗死，4例坠积性肺炎，转内科治疗后好转。未出现术后克氏针失效拔出情况；6例钢丝断裂，骨折未出现明显向近端移位(<5 mm)；1例因钢丝断裂引起大转子滑囊炎，术后6个月手术取出钢丝；1例术后2个月时发生脱位，手法复位成功。

2.5 典型病例见图1～5。

图1 患者，女，84岁，右侧股骨转子间骨折，采用半髋关节置换治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折，Evans-JensenⅤ型；B.术后X线片，显示大、小转子骨折块用克氏针固定、钢丝捆扎；C.术后1个月X线片，显示大、小转子骨折线可见，克氏针、钢丝在位；D.术后5个月X线片，显示大、小转子骨折愈合，克氏针、钢丝在位

3 讨论

3.1 高龄不稳定型股骨转子间骨折的治疗股骨转子间骨折常见于老年人，特别是75岁以上的患者。目前认为如果没有明显的禁忌证，高龄股骨转子间骨折需手术治疗。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定作为一种微创手术，可保持良好的生物力学功能，是目前治疗股骨转子间骨折的首选技术。然而对于Evans-Jensen Ⅲ 型以上的老年股骨转子间骨折患者，骨折失去了重要的机械支撑作用，内固定很难维持复位稳定。且术中骨折复位困难，严重骨质疏松的股骨颈易发生螺钉松动和切断。研究[1-2]表明，PFNA治疗股骨转子间骨折的再手术率为6%～10%。相比之下，髋关节置换可以快速恢复髋关节功能，主要适应证为Evans-Jensen Ⅲ型以上伴有严重骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折和内固定失效[3]的患者。Kim et al[2]比较了双极头半髋关节置换和内固定治疗不稳定型转子间骨折的疗效，结果表明半髋关节置换组康复更快、再手术率更低。本研究中，高龄股骨转子间骨折的Evans-Jensen 分型均在Ⅲ型以上，35例采用半髋关节置换，3例采用全髋关节置换，术后患者整体疗效良好；末次随访时32例患者髋关节Harris评分69～93(83.1±5.5)分，7例患者出现轻度跛行。

3.2 股骨大转子骨折块的固定技术不稳定型股骨转子间骨折大多伴有大转子骨折。大转子是髋外展肌群的止点，处理不佳会导致髋关节功能受限及步态异常。目前关于髋关节置换治疗不稳定型股骨转子间骨折的文献中普遍强调保留外展杠杆臂和固定大转子碎片，但股骨大转子骨折固定方式种类繁多。Kim et al[4]报道了双极头半髋关节置换治疗19例不稳定型髋转子间骨折患者，术中采用带钛缆钢板系统固定大转子骨折取得了良好效果，末次随访时患者大转子均成功愈合。带钛缆钢板可以增加较大骨折块的固定稳定性，但在骨质疏松和严重粉碎性骨折中应用有限，且成本高、术后刺激大。钢丝固定是一种简单的固定大转子的手术方法，可以最大限度地减少软组织损伤，因为钢丝可以塑形，更适用于不同形态的骨折块，但钢丝断裂和克氏针拔出等容易引起异物刺激。Lee et al[5]采用钢丝环扎治疗91例不稳定型转子间骨折老年患者，临床疗效满意。近年来，Wada et al[6]、韩曙光 等[7]报道了各种带大转子柄髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的临床研究，取得了满意的临床疗效，然而这些特制的假体成本大、手术创伤较大，远期结果尚待考察。

图2 患者，男，83岁，右侧股骨转子间骨折，采用半髋关节置换治疗 A 术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折，Evans-JensenⅤ型；B.术后X线片，显示小转子骨折块用钢丝环扎，大转子骨折块用克氏针固定张力带捆扎；C.术后14个月X线片，显示骨折愈合，钢丝在位，克氏针取除 图3 患者，女，79岁，左侧股骨转子间骨折，采用全髋关节置换治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折，Evans-JensenⅤ型；B.术后X线片，显示大、小转子骨折块用克氏针固定、钢丝张力带捆扎；C.术后3个月X线片，显示大、小转子骨折愈合 图4 患者，女，84岁，左侧股骨转子间骨折，采用半髋关节置换治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折，Evans-JensenⅤ型；B.术后X线片，显示大、小转子骨折块用克氏针固定、钢丝张力带捆扎；C.术后12个月X线片，显示大转子骨折愈合，小转子骨折未愈合，克氏针、钢丝在位 图5 患者，女，93岁，右侧股骨转子间骨折，采用半髋关节置换治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折，Evans-JensenⅤ型；B.术后X线片，显示小转子骨折块用钢丝环扎，大转子骨折块用克氏针固定钢丝张力带捆扎；C.术后17个月X线片，显示大、小转子骨折块愈合，克氏针钢丝在位

3.3 钢丝克氏针固定大转子骨折块的优势对于不稳定型的骨质疏松转子间骨折患者，钢丝张力带固定可恢复外展肌功能。本组技术的优点是：小心处理外展肌骨碎片，没有从碎片中分离软组织，克氏针固定主要骨折块后，钢丝穿过外展肌的前后并绕小转子8字固定。虽然本组有2例患者骨折不愈合，但纤维愈合，并未影响外展肌力或行走能力。本组中考察行走能力的Koval评分从术前平均2.9分上升到末次随访时的3.9分，但无论采用哪种固定方式，患者术后行走能力下降难以避免。Lee et al[8]报道53.2%的患者在使用各种转子固定方式后活动能力下降。我们认为，关节置换比内固定治疗不稳定型的转子间骨折在行走能力方面可能有更好的效果，因为关节置换有助于患者早期活动。

综上所述，髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折，术中采用钢丝克氏针固定大转子，重建了臀中肌的外展机制，术后疗效满意。但钢丝断裂和克氏针拔出等引起的异物刺激是无法回避的问题，本组中这些异物刺激尚未引起严重的并发症，远期疗效如何尚需进一步观察。