王跃华

胸腰椎骨折合并跟骨骨折多因高处坠落等高能量暴力所致。微创多裂肌间隙入路内固定是治疗胸腰椎骨折的主要方式之一。跟骨骨折在临床中较为特殊，解剖上跟骨属于不规则骨且软组织覆盖少，角化皮肤组织延展性及血供较差，骨折时常肿胀伴有剧烈疼痛，手术方式选择不当容易导致切口感染迁延不愈甚至内固定外露造成永久性肢体残疾[1]。跗骨窦入路在治疗跟骨骨折中具有切口小、出血少等优势，逐渐应用于临床[2-3]。本研究回顾性分析2016年1月～2019年1月我科采用多裂肌间隙入路椎弓根螺钉固定及跗骨窦入路空心钉固定治疗的21例胸腰椎骨折合并跟骨骨折患者资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组21例，男15例，女6例，年龄32～63岁。均为高处坠落伤。X线片显示胸腰椎骨折，伤椎压缩1/2～2/3。跟骨骨折Sanders分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型13例，Ⅳ型3例。伤后至手术时间3～8 d。两个骨折部位手术一次完成。

1.2 手术方法全身麻醉。① 胸腰椎骨折：患者俯卧位于弓形架上，C臂机透视定位伤椎位置并标记，做后正中切口。分离皮下组织至腰背筋膜，在其表面距棘突中线向外旁开1.5～2.0 cm寻找最长肌与多裂肌间隙并钝性分离暴露关节突，取人字嵴部位作为进针点，透视满意后在伤椎及上下邻近椎体依次置入椎弓根螺钉，再次透视见螺钉完全位于椎体内且位置满意后安装螺钉连接杆并行撑开复位，C臂机透视确认伤椎复位满意后拧紧锁定螺帽。冲洗切口，止血彻底后逐层缝合切口，无菌敷料覆盖，无需放置引流管。② 跟骨骨折：患者侧卧位，患肢在上。自外踝尖下1.0～1.5 cm始并向前延伸至第4跖骨基底部做直切口。显露外侧腓肠神经及腓骨长短肌腱并牵开保护，再显露跟距关节和跟骰关节的关节面以便复位时观察。活动足跟并结合术中透视探查关节面塌陷及移位情况，以载距突作为解剖标志将压缩塌陷的关节面复位，并用克氏针临时固定。再用斯氏针固定跟骨结节，通过复位钳辅助牵拉挤压复位跟骨骨折块，恢复跟骨宽度并矫正内翻畸形。C臂机透视复位满意后，经皮空心钉自足跟置入载距突下，并再交叉置入1枚空心钉于跟距关节下方。视关节面复位情况决定是否在横穿距下关节置入空心钉固定，置钉过程中需不断透视并观察关节面复位情况。生理盐水冲洗切口及足部置钉口，逐层缝合皮肤及皮下组织，跗骨窦切口处置入引流条，敷料覆盖加压包扎。

1.3 术后处理常规给予二代头孢预防切口感染，抬高患肢做消肿止痛处理，嘱患者术后踝关节屈伸活动预防深静脉血栓形成。术后48 h内拔除引流条。手术切口恢复良好者术后1个月可拄拐下地部分负重行走，摄X线片复查显示骨折愈合良好者术后3个月后可弃拐完全负重行走，以后每半年摄片复查。康复锻炼过程中注意加强腰背肌力量训练及患肢股四头肌肌力训练。

1.4 评价指标手术时间，术中出血量，跟骨骨折复位情况，伤椎高度恢复情况，术后胸腰椎、跟骨影像学指标，并发症发生情况，脊柱ODI评分，AOFAS踝-后足评分。

2 结果

手术时间152～200 min，术中出血量150～300 ml。术后胸腰椎X线片显示，15例椎体高度完全恢复，6例椎体高度恢复3/4～4/5。术后跟骨X线片显示，18例骨折对位对线良好，关节面平整达到解剖复位，3例Sanders Ⅳ型患者复位后关节面存在1～2 mm台阶，达到功能复位标准且无成角旋转。患者均获得随访，时间14～20个月。患者均无双下肢麻木、肌力减小等症状。腰椎Cobb角、跟骨Böhler角、跟骨Gissane角术后均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。骨折均骨性愈合，未出现切口感染、延迟愈合等并发症。末次随访时，脊柱ODI评分8～12分，AOFAS踝-后足评分76～93分。

表1 患者手术前后影像学指标比较

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，45岁，高处坠落伤致L1椎体骨折合并右侧跟骨骨折，采用多裂肌间隙入路椎弓根螺钉固定及跗骨窦入路空心钉固定治疗 A.术前腰椎CT三维重建，显示L1椎体爆裂性骨折；B.术前腰椎MRI，显示L1椎体新鲜骨折且未压迫脊髓；C.术前跟骨X线片，显示跟骨骨皮质不连续，关节面塌陷，内翻畸形；D.椎体骨折术后X线片，显示内固定在位；E.跟骨骨折术后X线片，显示骨折复位良好，关节面恢复，内固定在位 图2 患者，男，53岁，高处坠落伤致L1椎体骨折合并右侧跟骨骨折，采用多裂肌间隙入路椎弓根螺钉固定及跗骨窦入路空心钉固定治疗 A.术前腰椎X线片，显示L1椎体压缩性骨折；B.术前跟骨CT,显示跟骨骨皮质不连续，关节面塌陷，内翻畸形；C.椎体骨折术后X线片，显示内固定在位；D.跟骨骨折术后X线片，显示骨折复位良好，关节面恢复，内固定在位

3 讨论

胸腰椎骨折合并跟骨骨折在高处坠落伤中尤为常见，不同治疗方案预后不同，针对每一个部位的骨折如何选择适当的手术入路及内固定方式是目前骨科医师思考的问题。

3.1 胸腰椎骨折传统后正中入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折虽然有能够在直视下确定进钉点、不易损伤神经安全性较高的优点，但手术过程中椎旁肌剥离过多，出血较多，患者术后常因损伤多裂肌遗留远期腰背疼痛，且普遍负重较晚[4]。而多裂肌间隙入路是Wilste于1968年首先提出，经肌肉解剖间隙置钉不仅对腰背部肌肉剥离少而且视野清晰，术后疼痛较传统入路明显减轻，神经血管损伤小。Liu et al[5]分析显示，多裂肌间隙入路内固定治疗胸腰椎骨折，多裂肌纤维萎缩和神经失支配的发生率较低且脂肪浸润较少，是治疗此类骨折的有效方式。本研究末次随访脊柱ODI评分较低，提示脊柱功能恢复较好。

3.2 跟骨骨折跟骨解剖复杂，骨折后不同治疗方案的选择争议较大。传统的倒L形入路联合锁定钢板治疗跟骨骨折优势在于能够最大程度地显露距下及跟骰关节面，直视下复位恢复关节面高度及纠正跟骨内翻畸形。同时可对钢板进行折弯塑形以适应跟骨解剖，这种坚强内固定有利于患者术后早期负重锻炼[6]。但此种手术方式切口较大，且切缘属于皮肤与角质层交界处，极易发生钢板裸露、骨折长期不愈合、感染、骨不连等严重不良后果。随着近年来对跟骨骨折微创治疗方法的不断探索，跗骨窦入路已经充分的显示了其优势：① 切口较小且位于足背，足背软组织薄弱，剥离方便，无需翻起皮瓣且关节面显露较为容易，骨膜剥离破坏少，可减少出血量及减轻术后肿胀情况，切口愈合好，感染发生率低。② 手术操作简单，缩短了手术时间，减少了患者麻醉时间，有利于术后康复。本研究末次随访踝-后足AOFAS评分较高，提示足踝功能恢复较好。

综上所述，多裂肌间隙入路联合跗骨窦入路内固定治疗胸腰椎骨折合并跟骨骨折疗效确切，具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症少、功能恢复良好的优势。