吕明顺，张自红

（舟山医院超声科，浙江 舟山 316000）

口腔、咽部、食管鱼刺异物是舟山海岛地区耳鼻喉急诊外科的常见病，但鱼刺引发的并发症较少，不足1%[1]。鱼刺卡顿早期，医生可以借助纤维喉镜直接将其取出，卡顿晚期的鱼刺若已迁移出上消化道外则很难借助纤维喉镜发现，而彩色多普勒超声能对迁移至上消化道外的面颈部疼痛部位进行实时、可重复、无辐射的检查，可以精准定位面颈部的鱼刺，并辅助引导外科医生进行手术。

1 资料和方法

1.1 资料

收集2010年1月—2020年4月经我院外科手术证实面颈部异物为鱼刺的57例病例，其中男性40例，女性17例，年龄5～84岁，中位年龄57岁，均有误吞鱼刺病史，病程4天～3个月，均先有咽喉部不适，后出现面颈部疼痛不适。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器的选择及调试 仪器主要选用超声诊断仪器（型号：EPIQ5；飞利浦公司，美国），探头频率为5～12 MHz，根据疼痛部位肿块的大小调节深度、增益、聚焦，根据血流量调节彩色增益，根据血流速度调节速度标尺、滤波。

1.2.2 超声检查方法 用频率为5～12 MHz的探头在二维时对患者疼痛不适的部位及周围进行横纵切面扫查，由浅入深仔细观察疼痛不适部位，观察病变部位的大小、边界、形状、内部回声、内部有无细条型强回声、周边软组织有无肿胀、与周边重要器官及血管的关系等，然后切换至彩色多普勒超声，观察病变部位内部、周边血流情况及血管的关系。

1.2.3 分组 按照不同年龄段将患者分为3组，分别为＜40岁组、40～80岁组及＞80岁组，比较3组年龄段不同部位鱼刺迁移的构成比。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件，运用Pearson相关分析法评价鱼刺所致面颈部团块与鱼刺长度、鱼刺卡顿时间之间的关系。

2 结果

2.1 性别、年龄构成比的差异

如图1所示，男性发生面颈部鱼刺迁移的比例为73%，明显高于女性（27%）；40～80岁组发生的比例为84%，明显高于其他2组（＜40岁为12%，＞80岁为4%）。

图1 不同性别、年龄组面颈部鱼刺迁移构成比的差异Figure 1 The difference of constituent ratio of fish bone migration in the face and neck region among different composition of gender and ages

2.2 鱼刺迁移部位构成比的差异

如图2所示，＜40岁年龄组中，鱼刺迁移至颈部的比例较高；40～80岁组中，鱼刺迁移至颌下、颏下的比例较高；＞80岁组中，鱼刺迁移至颌下的比例较高。

图2 不同年龄组鱼刺迁移至面颈部不同部位构成比的差异Figure 2 The difference of the constituent ratio of fish bones migrating to different parts of the face and neck in different age groups

2.3 超声声像团块最大直径与鱼刺长度、卡顿时间的相关性

团块的最大直径与鱼刺的长度存在正相关，Pearson相关系数r=0.574，P＜0.001；团块最大直径与鱼刺卡顿时间存在正相关，Pearson相关系数r=0.861，P＜0.001。团块最大直径与鱼刺的长度、鱼刺卡顿时间的关系图见图3。

图3 团块最大直径与鱼刺长度、鱼刺卡顿时间的相关性Figure 3 Correlation between the maximum diameter of lump and the length of fishbone and the lock time

2.4 超声诊断的价值和声像特征

超声诊断鱼刺面颈部迁移的符合率为98.2%（56例），其中1例为延迟确诊；误诊率为1.8%（1例）。超声表现为面颈部疼痛部位内可见边界不清的低回声或混合回声团，内部回声欠均匀，内均可见条状强回声，内部及周边血流信号增多，同时会伴有周边软组织回声增强及周边脏器内条状低回声。鱼刺迁移至不同部位的超声图见图4～5。

图4 鱼刺迁移至下领下腺、甲状舌骨肌、腮腺内的超声表现Figure 4 Ultrasonograph manifestation of fishbone migrating to submandibular gland,thyrohyoid muscle and parotid gland

3 讨论

鱼刺异物是耳鼻喉科的一种常见病，也是口腔颌面外科比较少见的一种疾病，其好发于舌根、舌体、软腭。由于鱼刺细长且尖锐，食鱼者进食匆忙未经仔细咀嚼后很容易被卡在上消化道解剖狭窄部位，如腭扁桃体、梨状窝、舌根、会厌骨、食管等处[2-3]。此外，还有可能发生鱼刺迁移至消化道外的情况，而面颈部是常见的迁移部位，有些迁移可以引起严重的并发症。

鱼刺发生面颈部迁移的报道较少见，常为个案报道[4]，发生迁移的机制尚不明确，可能与下列因素[5]有关：①卡顿引起的剧烈呛咳、强大的气流压力和食道旁肌肉收缩是推动鱼刺迁移的动力；②患者缺乏安全教育，强食饭团、面团、坚硬的食物推动鱼刺穿破黏膜；③进食、说话、行走导致面颈部肌肉不断收缩和舒张，进一步推动鱼刺进入面颈部软组织。在本组病例中，男性患者比例明显高于女性患者，可能与男性的食管蠕动能力较强有关，且因未及时就医，导致鱼刺迁移；鱼刺迁移好发于40岁以上的人群，可能是这部分患者咽部功能减退，同时缺乏安全知识，在错误的观念下进行不正确的补救措施，如吞咽饭团、食醋、不及时就医等[6]；迁移至颌下的鱼刺发生率最高，其次是颏下，原因可能是鱼刺容易卡顿在腭扁桃体、梨状窝、舌根等处，加上进食方向、重力影响、肌肉收缩方向等因素共同推动鱼刺向颌下、颏下部位迁移；团块的最大直径与鱼刺卡顿时间、鱼刺的长度成正相关[7]，卡顿时间越久，迁移距离越大[8]，越有可能导致食管气管瘘、颈深部脓肿、脓胸、食管-主动脉瘘等严重并发症[9-10]。超声在面颈部异物迁移诊断中具有明显的优势，可以多角度、多切面对面颈部疼痛部位进行可重复、无辐射扫查。本研究中，于疼痛部位可见边界不清的低回声或混合回声团，内部回声欠均匀，内均可见条状强回声，内部及周边血流信号增多，同时伴有周边软组织回声增强及周边脏器内条状低回声。本研究中，超声迁移至面颈部鱼刺的检出率约98.2%，与常规X线、CT比较，超声的检出率更高，对鱼刺的敏感性及特异性更高。常规X线分辨率比较低，容易与面颈部的骨性结构重合[11]。PARK等[12]的研究表明，X线对鱼刺的检出率为51.7%。与超声比较，常规CT辐射剂量较大且受扫描层厚度，鱼刺方向、大小的影响，有些鱼刺无法被检出；多层薄层螺旋CT扫描重建对鱼刺检出的敏感性能达到100%[13]。

本组病例中，1例为误诊，最终通过多层螺旋CT扫描重建确诊，误诊的原因是鱼刺刚刚穿出食管外，位于颈部Ⅵ区，受气管影响被阻挡，再加上周边软组织炎性包裹形成的肉芽肿限制了它的移动，超声下只能看到咽旁间隙少量液体渗出，后被误诊为咽旁间隙感染；1例为延迟确诊，X线、多层螺旋CT、前2次超声检查均为阴性。回顾该延迟确诊的病例，患者为男性，35岁，因颈部疼痛不适而就诊，首诊医师未进行相关鱼刺误吞病史问诊，超声检查发现甲状腺回声类似甲状腺炎样改变，随后收入内分泌科进行相关治疗；10 d后未见明显好转，超声复查发现患者左侧颈部胸锁乳突肌内后方一以实性为主的混合回声包块，最长径为53 mm，由于检查的超声医生缺乏经验，未进行相关问诊及病史回顾，只描述了超声表现；4 d后复查超声，左侧颈部胸锁乳突肌内侧可见一液性为主的混合回声团块（图5C），最长径约98 mm，甲状腺由于团块压迫而显示模糊，且患者不适感明显，第3位超声医生回顾前两次的超声检查结果并进行问诊后得知，患者3个月前有鱼刺误吞病史，当时未就医将其取出，自行食用饭团后疼痛减轻，于2个月后颈部疼痛不适而就诊，经第3位超声医生检查发现在甲状软骨平面甲状舌骨肌内有一异物样高回声，结合病史，考虑鱼刺穿出食管，迁移至颈部导致周围软组织化脓性炎症的改变[14]。延迟确诊的原因分析：①患者病史较长，首诊医生未能进行相关鱼刺误吞病史问诊，鱼刺可能被肉芽组织包绕，暂时不能迁移；②早期不同疾病有相同超声表现，鱼刺可能刺激甲状腺包膜导致甲状腺炎，致使患者被收入内分泌科治疗；③患者误吞的是鳗鱼鱼刺，鱼刺较细小、骨密度小，经螺旋CT扫描重建未能发现，这与吴磊等[15]关于海鱼鱼刺多层螺旋CT检出率偏低的结果相符；④鳗鱼鱼刺较细长，行走方向与肌纤维方向一致，且回声相像，患者误吞后容易发生漏诊；⑤由于患者患病时间较久，周边软组织液化坏死形成一个很好的透声窗，结合问诊与鉴别诊断容易找到鱼刺，鱼刺回声与肌纤维相像，但肌纤维是连续的，而鱼刺不是连续的，有断端。

图5 鱼刺迁移至面部、嘴角、颈部的超声表现Figure 5 Ultrasonograph manifestation of fishbone migrating to face,mouth corner and neck

综上所述，有面颈部不适、疼痛病史的患者就诊时，作为首诊超声医生应提高警惕，详细询问有无鱼刺误吞史，同时要注意扫描鱼刺与气管、颈部血管、周边重要脏器的关系，以此能提高超声诊断的检出率，同时能为临床医生提供重要的影像学信息，防止误诊、漏诊的发生。