王磊明 王艳锋

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是一种临床上的常见疾病，其主要临床表现是腰痛时常伴下肢放射性痛，严重的患者可能同时出现局部下肢麻木感，常反复急剧发作，严重影响此病患者基本工作和日常生活质量[1]。本研究主要采用辨经取穴结合枢经推拿治疗腰椎间盘突出症，并深入观察其临床疗效，具体研究内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月—2021年6月岳阳市中医医院收治的60例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，根据随机数字表法分为治疗组与对照组，每组30例。2组在辨经取穴治疗的基础上，治疗组采用枢经推拿的治疗方法，对照组采用普通推拿的治疗方法。治疗组男女比例18∶12;平均年龄(44.50±8.52)岁;平均病程(4.22±2.0)年。对照组男女比例16∶14；平均年龄(43.94±9.24)岁；平均病程(3.45±3.0)年。在性别、病程、年龄及辨经归属方面，2组患者差异不具有统计学意义(均P>0.05)。

1.2 诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》[2]《针灸治疗学》[3]中LDH的标准；腰部有慢性劳损或受过外伤、感受过寒湿；常发于重体力或长期坐位工作者；腰部肌肉僵硬，活动度减小，病变椎体旁有压痛；腰痛伴下肢放射痛，增大腹压时疼痛加剧；下肢受累神经经过处感觉增强或麻木，拉塞格征阳性，髌反射减弱，拇趾背伸肌力减弱；X线摄片检查：脊柱侧弯，腰椎生理曲度变直或消失，椎体边缘出现骨赘。CT及MRI显示椎间盘突出的程度和部位。

1.3 纳入标准符合上述腰椎间盘突出症诊断标准者；年龄28～66岁；腰椎间盘突出物前后径在5 mm以内，VAS评分在8分以下；自愿且签署知情同意书；2周内未注射或口服消炎镇痛药或营养神经药；适合保守治疗者。

1.4 排除标准伴有严重腰椎功能失稳、结核、肿瘤或骨折者；马尾神经损伤者；或伴有严重凝血功能障碍或传染病者；怀孕妇女；腰部皮肤不完整者；皮肤不耐受艾灸或推拿者；有LDH手术史者；有严重心血管疾病者；精神病患者。

1.5 治疗方法治疗组采用辨经取穴结合枢经推拿的治疗方法，对照组采用辨经取穴结合普通推拿的治疗。

辨经针刺取穴：主要选取腰夹脊(位于病变的脊椎体，双侧)、患侧腰阳关、环跳、阿是穴为针刺主穴，足太阳经型选取膀胱经上的委中、承筋、飞扬、仆参，足少阳经型则选取胆经上的阳陵泉、中渎、阳辅为循经配穴。医者随后使用碘伏对于需要进行针刺的穴位附近进行消毒(取安迪牌无菌针灸针，规格：0.30 mm×50 mm 及0.30 mm×75 mm，批号：YZB/黔0017.2009)进行针刺。针刺后患者出现酸麻胀感，以经气传感为佳，通过调整环跳穴针刺方向及深度，使其产生电脉冲沿神经传导。足太阳型以小腿腓肠肌出现节律性跳动，踝关节节律性跖屈为得气；足少阳型以小腿腓骨长肌出现节律性跳动，踝关节节律性向外侧摆动或背伸为得气[4]，留针时间半小时。

枢经推拿：患者取俯卧位，医者在其腰部两侧膀胱经及督脉先用双手叠掌轻轻按揉2 min，然后换用拇指推法轻推腰部两侧膀胱经10 min，接着用法作用于腰部两侧膀胱经10 min，配合下肢后伸。对足少阳胆经及足少阴肾经在下肢循行的部位施以法5 min，接着搓、拿大腿和小腿5 min，对足少阳胆经的环跳、殷门和阳陵泉，足少阴肾经的阴谷、筑宾和复溜按揉5 min，然后对其腰椎进行拔伸，最后医者对其腰椎左右斜扳各1次。

2组均治疗2个疗程，每个疗程10 d。

1.6 观察指标比较2组患者临床总有效率，及治疗前、后腰椎疼痛症状[视觉模拟评分法(VAS)、日本骨科协会评估治疗(JOA)]评分[5]。①疼痛评估：根据直观视觉模拟量表(VAS)评定治疗前后疼痛改善情况，分别记录2组治疗前治疗后的评分并进行对比。②临床症状评估参照日本骨科协会制定的腰椎疾患评分标准(JOA)比较2组组内治疗前后及组间治疗前后的评分，包括主症(疼痛、麻木、步行能力)，体征(压痛、放射痛、拉塞格试验、感觉障碍、肌力、髌反射)，日常活动能力(起身、站立、弯腰、行走、提举重物、长时间站立)，膀胱功能。

1.7 疗效判定参照《中医病证诊断疗效标准》[2]制定：痊愈：无疼痛、腰椎活动度正常；显效：疼痛及腰椎活动度明显好转；有效：疼痛较前减轻、活动度较前稍改善；无效：症状无好转。临床总有效率为痊愈、显效及有效患者之和在总体患者中所占比例。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较治疗组治疗总有效率显著高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 2组腰椎间盘突出症患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者腰椎疼痛症状评分比较治疗组治疗后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组腰椎间盘突出症患者 VAS及JOA 评分比较 (分，

3 讨论

一方面由于腰椎间盘退变，另一方面再加上外力、劳损等原因引起腰椎间盘突出，常表现为腰腿痛等症状[6]。《灵枢·经脉》：“脊痛腰似折……喘如裂”。《医林改错》：“……腰疼、腿疼……总名曰痹症”。腰为肾之府，肾主骨生髓，肾精不足，便会出现腰痛、膝软、足跟痛等症，故肾虚为腰痛发病的根本原因，而寒邪、湿邪、风邪侵犯人体、外伤瘀血、劳累等，亦为本病的发病原因[7]，多种因素下导致气血不行，血瘀脉阻或脉失充盈，不能濡养肌表，导致腰腿部疼痛，出现感觉异常等症状。现代医学认为腰椎间盘突出症发病机制，主要与机械力学学说、免疫炎症学说、基质降解酶学说有关[8]。通过缓解椎间盘压迫或者改善神经根炎症反应，可改善腰腿痛等症状。

枢经推拿是源于经典，发展于现代的一种新理念[9]。依据《黄帝内经》中的“开阖枢”理论，古代医家将“开、阖、枢”与“门”的转动形式——“开启、闭合、转动”联想在一起。“枢”跟门的转轴作用相似，能够转枢人一身的阴和阳。“足少阳胆经”“足少阴肾经”构成了枢经的一部分，是枢转气机的关键[10]。枢经推拿在传统推拿的基础上，结合“枢经学说”，强调“和”法。开合全身气血阴阳,通畅气机的关键就在于疏通枢经。足少阳胆经作为三阳之枢，少阳气厥，则易导致机关不利。枢经推拿主要通过在以督脉、胆经及肾经为主的经络穴位上用、按、揉等手法推拿，疏通经络，达到枢转气机，疏通气血的作用来缓解肌肉紧张痉挛状态，推拿部位主要为下肢外侧及内侧后缘，而腰椎间盘突出症中坐骨神经痛也常表现在这些部位。研究表明枢经推拿可产生一系列生物物理变化，如减少中间炎症因子的释放、促进代谢废物排泄等，兴奋或者抑制某组织器官的作用，从而起到阴阳平衡作用，使人体保持正常生理功能的作用[11]。有研究表明枢经推拿对于促进腰椎间盘突出症患者患肢腓总神经及胫神经传导速度明显优于普通推拿[12]。

从临床实践来看，推拿是治疗腰椎间盘突出症的有效疗法，也是患者乐意接受的方法，然而仍存在许多患者通过普通推拿治疗效果不理想的问题。王艳锋教授根据此病临床特点，将其类型分为足太阳和足少阳经型，以小腿后侧疼痛麻木为主辨为足太阳经型，以小腿外侧的疼痛或麻木为主辨为足少阳经型。根据经脉所过，主治所及，结合辨经取穴疏通不通之经络，达到“通则不痛”的效果。环跳穴为足太阳及足少阳两经之会，能治疗两经所过之疾病，故选取环跳穴为主要穴位，针刺后患者出现酸麻胀感，以经气传感为佳，通过调整环跳穴针刺方向及深度，结合电针，使其产生电脉冲沿神经传导，具有明显的镇痛效果，并且可以促进神经修复[13,14]。然后再针对性地对患者进行枢经推拿，疏通经络，达到枢转气机，疏通气血的作用来缓解肌肉紧张痉挛状态[15,16]。本研究采用辨经取穴结合枢经推拿治疗腰椎间盘突出症，研究结果显示治疗组总有效率高于对照组，VAS、JOA 评分均较对照组明显改善。治疗后VAS评分比较，治疗组疼痛改善程度优于对照组。治疗后JOA评分量表比较，治疗组下肢麻木情况及日常活动能力改善优于对照组。

在《灵枢·刺节真邪》中载有：“六经调者,谓之不病”，故气机和畅则百病皆安，推拿对于抵御病邪，预防治疗疾病，疏通经气有着极为重要的功效。辨经取穴结合枢经推拿在治疗腰椎间盘突出症上，疗效确切，可有效缓解下肢麻木及疼痛等症状，安全性高，成本低廉，值得推广应用。