韩 雪，董 莉，黄宏丽，夏艳秋*

（1.上海中医药大学，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

我国将连续发生2 次及2 次以上的妊娠28 周之前的胎儿丢失定义为复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）[1]。据统计，临床上80%的流产发生于妊娠12 周前[2]。有学者[3]提出不明原因复发性流产与血栓前状态（prethrombotic state,PTS）密切相关。

PTS 可导致母体子宫螺旋动脉和胚胎绒毛血管中微小血栓的形成，导致子宫-胎盘循环血液灌注不良，甚至形成多发性胎盘梗死灶，增加妊娠丢失的风险[4]。PTS 最常见的病因是由抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APL）功能异常引起的。APL 包括狼疮抗凝物(lupus anticoagulant，LA)、抗心磷脂抗体 (anticardiolipin antibody，ACA) 和抗 β2GP-1 抗体。此3 种抗体靶向于血管内皮系统，引起抗凝-促凝失衡，导致胎盘微血栓形成，致使胚胎丢失[5]。但临床上典型抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）[6]的RSA 病例属少数，而是以上述3 种抗体间歇阳性并伴有≥2 次及2 次以上的RSA 病例居多，属于非典型的APS。现有的指南较为肯定抗凝药物治疗典型APS 的效果，但对于非典型APS 的治疗用药尚缺乏大样本研究，临床疗效尚存在争议[7]。现阶段的西医治疗主要以抗凝及抗血小板为主，药物源性出血及过敏反应较多，且目前凝血指标参考区间是以非孕期和普通人群为样本设定的，并不适用于妊娠期妇女，存在过度用药、超适应症用药的问题[6]。中医药保胎历史悠久，近年来临床研究结果显示，中医药治疗可从各个环节改善妊娠结局[8]，中西医结合保胎可明显提高临床疗效[9]。

国医大师朱南孙教授系海派朱氏妇科第三代传人，从事中医妇科临床70 余载，对于复发性流产，朱老认为该病的病因病机主要归于肾，若肾气不固，肾精不充，则胎失所系或胎结不实，致屡孕屡坠。不仅如此，肾与冲脉、任脉、胞宫皆有密切的经络联系，经络气血通盛，才能妊养胞胎，若瘀血阻络，冲任胞宫受损，胎无血养，则胎陨难留。基于此，本研究在验证朱氏补肾活血方临床疗效的基础上，进一步探索其保胎作用和血管内皮屏障及子宫动脉血流的关联性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月－2021 年2 月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称“岳阳医院”）和同济大学附属第一妇婴保健院门诊的复发性流产患者98 例。采用随机数字表法分为对照组49 例、试验组49 例。试验过程中，对照组脱落5 例，试验组脱落4 例，最终收取对照组44 例，试验组45 例。对照组年龄（31.38±2.97）岁，流产次数（2.68±0.89）次；试验组年龄（32.13±2.89）岁，流产次数（2.63±0.77）次，2组患者年龄、流产次数无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过本院相关伦理委员会的批准。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照2016 年中华医学会妇产科学分会产科学组关于《复发性流产诊治的专家共识》[10]拟定。1)与同一性伴侣在妊娠28 周内连续发生2 次及2 次以上的自然流产；2）有一项或多项血栓前状态实验室诊断指标异常：D-二聚体（D-Dimer）≥0.55 mg/L、血小板聚集率（PAGT）≥77.8%、抗β2GP1 抗体阳性（≥20 RU/mL）、抗心磷脂抗体阳性（≥10 U/mL）。

中医诊断标准：参照中国中医药出版社《中医妇科学》[15]（第九版）及国家药品监督管理局2002 年发布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]肾虚血瘀证复发性流产中医诊断标准拟定。主症：1）屡孕屡堕（2 次或2 次以上）；2）腰膝酸软；3）经色暗夹有血块。次症：1）头晕耳鸣；2）小腹疼痛或坠痛；3）夜尿频多。舌脉：舌淡苔白或舌质紫黯，舌边有瘀点或瘀斑，脉沉弦或涩弱。以上主症必备，次症具备任意一项可予诊断，舌脉可做参照。

1.3 纳入标准 1）年龄20～36 岁；2）符合西医诊断标准；3）符合中医诊断标准；4）自愿接受临床试验并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1）夫妻双方染色体异常；2）女方生殖系统畸形；3）女方内分泌异常；4）女方生殖道感染因素；5）女方除血栓前状态相关免疫指标异常；6）男方精液常规分析异常、精子DNA 碎片率异常；7）妊娠期因跌扑导致自然流产者；8）再次妊娠为异位妊娠者；9）合并肝、肾、心等严重原发性疾病者。

1.5 病例剔除及脱落标准 1）试验过程中受试者依从性差，影响试验的有效性评价者；2）试验过程中受试者出现严重的不良事件或特殊情况，不宜继续接受试验者；3）受试者本人或家属要求退出试验或失访者；4）备孕6 个月未怀孕者。

1.6 治疗方法

1.6.1 第一阶段 入组后连续治疗3 个月，期间严格避孕。对照组用药：1）阿司匹林（每粒25 mg，神威药业集团有限公司，H13023716），月经干净后，每天1 次，每次2～3 粒，空腹服用，月经来时停药，月经干净后继续。2）地屈孕酮（每粒10 mg，荷兰AbbottBiologicalsB.V.，H20170221），下次月经前14 天开始服用，每天2 次，每次1 粒，共服10 天。试验组用药：在对照组用药的基础上加服补肾活血方一（由岳阳医院中药制剂室制成密闭包装的中药汤剂袋），药物组成：黄芪20 g，党参20 g，丹参15 g，当归15 g，熟地黄15 g，巴戟天12 g，淫羊藿12 g，菟丝子12 g，枸杞子12 g，覆盆子12 g。每日1 剂，水煎至200 mL，早晚各1次，口服。月经来则停药，月经干净后继续服用。

1.6.2 第二阶段 自行试孕，确认宫内妊娠后，开始用药。对照组用药：1）阿司匹林，每天1次，每次2～3粒，空腹服用。2）地屈孕酮，每天3 次，每次1 粒。3）低分子肝素（0.5 mL:5000 IU/支，杭州九源基因工程有限公司，H19990036），5 000 IU 每天1 次，皮下注射。试验组用药：在对照组的基础上加服补肾活血方二，药物组成：黄芪20 g，党参20 g，丹参15 g，当归15 g，菟丝子12 g，续断15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，苎麻根15 g，南瓜蒂10 g。每日1 剂，水煎至200 mL，早晚各1 次，口服。观察至妊娠12 周，若胚胎停止发育则停止观察及用药。

1.7 观察指标

1.7.1 中医症状积分 参考中国中医药出版《中医妇科学》[11]（第九版）及国家药品监督管理局2002 年发布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]中肾虚血瘀相关章节，主要症状（自然堕胎史、腰膝酸软、经色暗夹有血块)，根据症情严重程度分为轻度（2分）、中度（4 分）、重度（6 分）；次要症状（头晕耳鸣、小腹疼痛或坠痛、夜尿频多），根据症情严重程度分为无（0 分）、轻度（1 分）、中度（2 分）、重度（3 分）。当自然堕胎史≥4次，每增加1次，分值相应增加0.5分。

1.7.2 实验室指标 分别于治疗前及妊娠6 周，用一次性含肝素钠采血管采集2 组受试者空腹静脉血4 mL，3 000 r/min，离心后取上清液-80℃冰箱冻存备用，待标本收齐后集中检测。硝酸还原酶法测定一氧化氮（NO）、ELISA 法测定透明质酸（HA）、血管内皮生长因子（VEGF）。

1.7.3 超声监测指标 由指定专业医师采用经阴道超声（设备型号：Voluson730 Expert）监测2 组妊娠6～7周、10～11 周子宫动脉血流参数（PI、RI、S/D）；妊娠6～7 周、10～11 周孕囊大小、胚芽长度；妊娠12周胎心搏动。所有数据均测量3次，取平均值录入。

1.7.4 不良反应处理 根据过敏反应的严重程度，血小板下降程度，阴道流血量的多少，绒毛膜下血肿情况，酌情减少或停用低分子肝素及阿司匹林。

1.8 统计学方法 使用SPSS 23.0 软件统计。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（）表示，不符合正态分布采用中位数、最小值、最大值即M（Min-Max）表示。符合正态分布，2 组间采用独立样本t检验。不符合正态分布采用非参数检验，2 组间采用两独立样本WilcoxonW检验。计数资料采用χ2检验，各组P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组中医症状积分比较 见表1。

表1 2 组中医症状积分比较 分

2.2 2 组治疗前及妊娠6 周外周血指标比较 见表2。

表2 2 组治疗前及妊娠6 周外周血指标比较（）

表2 2 组治疗前及妊娠6 周外周血指标比较（）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.3 妊娠6～7 周、10～11 周2 组子宫动脉血流参数比较 见表3、表4。

表3 2 组妊娠6～7 周PI、RI、S/D 值比较（）/M(Max-Min)

表3 2 组妊娠6～7 周PI、RI、S/D 值比较（）/M(Max-Min)

注：妊娠6～7 周，与对照组比较，# P ＜0.05

表4 2 组妊娠10～11 周PI、RI、S/D 值比较（）/M(Max-Min)

表4 2 组妊娠10～11 周PI、RI、S/D 值比较（）/M(Max-Min)

注：妊娠10～11 周，与对照组比较，# P ＜0.05

对照组妊娠6～7 周为36 例，至妊娠10～11 周为27 例，妊娠失败9 例；试验组妊娠6～7 周为39 例，至妊娠10～11 周为37 例，妊娠失败2 例。

2.4 妊娠6～7 周、10～11 周2 组胚芽、孕囊比较 见表5。

表5 2 组胚芽、孕囊的比较（）/M（Max-Min）

表5 2 组胚芽、孕囊的比较（）/M（Max-Min）

注：妊娠6～7 周，与对照组比较，# P ＜0.05，△P ＜0.05

2.5 2 组妊娠12 周通过率比较 见表6。

表6 2 组妊娠12 周通过率 例

2.6 不良反应 2 组治疗前后的血常规，肝、肾功能评价指标检测均在正常范围内。对照组妊娠12 周内有1 例过敏反应，5 例宫内积血，7 例阴道出血；试验组有2 例阴道出血。

3 讨论

复发性流产可归属于中医学“滑胎”“数堕胎”的范畴，临床以屡孕屡坠为主症，多伴有腰酸腹疼，阴道出血等。本研究采用国医大师朱南孙教授临床经验方“朱氏补肾活血方”，孕前以培补肾气、补益气血、通调冲任为主，孕后以补肾安胎，养血活血荣胚为主。方中重用菟丝子、枸杞子、覆盆子等补肾药，并添以当归、丹参等养血活血药。孕前以熟地黄、菟丝子、枸杞子、覆盆子四药共用，填精补髓，固摄肾气，滋养先天。巴戟天、淫羊藿补肾壮阳，与前四味药相合，补肾而不滋腻，温阳而不辛燥，促使肾中阴阳互济，精气充盛，冲任稳固，胎元强健，不致轻易滑脱。当归、丹参兼具有补血活血之功，可通养胞络，除瘀血生新血滋养胞胎。党参、黄芪、丹参、当归、熟地黄补益五脏精气血津液，五脏气血充盛，则十二经脉气血有余，流溢于冲任二脉，二脉相资，胎孕乃结。确认妊娠后，以补肾安胎为第一要务，减去过于温燥或过多补益肾精之类的药物。加杜仲、续断、桑寄生、苎麻根、南瓜蒂、荷蒂。诸药合用，共凑补肾安胎，活血通脉，养血荣胚之效。

临床观察发现血栓前状态患者大多有血瘀之症，因此活血药物的应用切合临床。现有研究提示，补肾活血类药物的应用可改善母体免疫耐受、预防血栓形成、维持妊娠状态[13]。本研究结果显示，试验组妊娠12 周通过率高于对照组（P＜0.05），并且中医症状积分低于对照组（P＜0.05）。表明朱氏补肾活血方联合西药治疗，在改善妊娠结局及临床症状方面更具优势，同时不良反应较少。

妊娠早期子宫动脉血流和胚胎发育相关，血流阻力越低，胚胎发育优势越明显，过高的子宫动脉血流阻力，和微血栓形成及妊娠丢失有关[14]。本研究中，妊娠早期PI 及RI 值相对于对照组均有不同程度的下降（P＜0.05），孕囊及胚芽大小在妊娠初期6～7周时均大于对照组（P＜0.05），即试验组在妊娠早期的胚胎血供及胚胎发育方面优于对照组，该结果提示本方参与了早期子宫动脉血流的调节，具有改善早期胚胎血供，促进胚胎发育的作用。

透明质酸（HA）是一种位于血管内皮表面的大分子多糖，具有维持血管内皮屏障功能的作用，HA 的分解脱落使血管内皮的表层保护结构瓦解，内皮细胞直接暴露于血液中，易被血小板、白细胞、抗体等识别，诱发血栓[15]。在近年的研究中发现，其还参与胎盘形态的维持以及子宫胎盘血液循环[16]。当外周血中HA 含量升高时，往往提示机体已产生血管内皮损伤的病理机制[17]。本研究结果中，试验组HA 含量较对照组在妊娠后明显下降，说明RSA 患者本身可能存在血管内皮损伤的病理状态，给予朱氏补肾活血方联合西药治疗后，HA 在外周循环血液中的含量相较于对照组明显下降，分析其原因在于朱氏补肾活血方可能具有维持透明质酸结构、稳定内皮细胞表面保护屏障机能、降低血管内皮损伤的作用。NO 具有促进血管扩张、降低胎盘循环阻力的作用，维持妊娠的作用[18-19]。VEGF 被认为是最关键的血管内皮生长因子，可诱导血管内皮细胞增殖、分化及迁移[20]。本研究中，NO 及VEGF 在妊娠前后的2 组中无差异（P＞0.05）。提示单纯西药治疗和中西药联合治疗在促进新生血管生成及舒张血管方面的作用并无差异。

综上，根据本研究，朱氏补肾活血方能够明显提高妊娠12 周通过率，其作用可能和维持妊娠前后血管屏障机能完整性、改善妊娠后子宫动脉血流有关。