许丽霞，黄剑芳，刘集鸿

惠州市第一人民医院检验科，广东 惠州 516001

霍乱弧菌(vibrio cholerae)是引起霍乱的主要病原菌，霍乱弧菌的血清群已知的就已超过了200种，其中血清群O1、O139等都会导致被感染的群体出现致死性腹泻-霍乱，二者均在全球范围内引起过流行，夺去了成千上万人的生命[1]。相比之下，非O1群/非O139群霍乱弧菌(non-O1/non-O139 vibrio cholerae，NOVC)虽然同样会导致被感染者出现水样性腹泻，但是它们所诱发的病症要比典型性霍乱症状更轻，且临床病症多与肠道外感染有关联，如创口感染、呼吸道感染、泌尿系统感染等。医学研究发现，肝脏类疾病如乙型肝炎、肝硬化等均有可能诱发NOVC感染，且临床上有病情严重的肝脏疾病患者的血液被检出过NOVC[2]。我院近年来收治一例乙型肝炎肝硬化合并非O1/非O139群霍乱弧菌败血症患者，本文对其临床症状、体格检查、综合生化指标进行分析，现报道如下：

1 病例简介

患者男性，47岁，因“反复腹胀1年余，加重1个月”于2020年6月17日就诊于惠州市第一人民医院。患者既往有“乙肝小三阳”病史8年，1年前因反复腹胀住院，诊断为乙型肝炎肝硬化，在院外不规范治疗，肝腹水反复出现。临床表现：全腹胀痛不适，伴有排黄色烂便10余次，每次量不多，有里急后重感，有尿黄，尿量少，无尿频、尿急、尿痛，无身目黄染，无排黑便、血便，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无乏力、纳差及厌油，无发热等不适。入院体检：心率(P)103次/min，血压(BP)135/51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肝病面容，全身皮肤、黏膜未见黄染，可见蜘蛛痣及肝掌。心肺听诊无特殊。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌稍紧，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy及，征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。辅助检查：2020年5月11日惠州市中医医院上腹CT符合肝硬化改变；食道贲门、胃底及胃周小弯侧静脉曲张，腹水，胆囊小结石。入院第2天血常规：白细胞计数4.30×109/L，血小板计数71×109/L。综合生化：谷草转氨酶56 U/L，碱性磷酸酶199 U/L，γ9谷氨酰转肽酶61 U/L，胆碱酯酶1 940 U/L，腺苷脱氨酶34 U/L，总胆汁酸75.9μmol/L，总胆红素21.0μmol/L，直接胆红素13.0μmol/L，白蛋白18.3 g/L，低密度脂蛋白胆固醇1.12 mmol/L，载脂蛋白-B 0.50 g/L，球蛋白40.7 g/L，白蛋白/球蛋白0.4，肌酸激酶MB型同工酶58 U/L，钾3.30 mmol/L、总钙1.88 mmol/L、前白蛋白0.05 g/L、谷草/谷丙转氨酶比值1.56，载脂蛋白A 0.99 g/L，总蛋白59.0 g/L；糖类抗原测定：糖类抗原19～9 81.2 U/mL、糖类抗原125 333.0 U/mL；胸腹水常规+生化4项：白细胞计数185.0 U/m6/L、葡萄糖10.0 mmol/L；乙肝两对半：乙肝表面抗原阳性(+)，乙肝e抗体阳性(+)，乙肝核心抗体阳性(+)。诊断：肝硬化(乙型肝炎，失代偿期，食管胃底静脉曲张，腹水)、胆囊结石、低蛋白血症。

入院后加强利尿消肿、输白蛋白纠正患者低蛋白血症，护肝、护胃，继续予恩替卡韦抗病毒、调节肠道菌群等治疗，并于入院第2天留置腹腔引流管放腹水治疗，患者于入院第6天出现畏寒、高热，予完善血培养检查(图1)，并予哌拉西林钠他唑巴坦经验性抗感染治疗。入院第7天血培养提示霍乱弧菌，报疫，并予单间隔离。标本送惠州市疾控中心进一步鉴定为NOVC。药物敏感试验提示其对头孢他啶、头孢曲松、哌拉西林钠他唑巴坦等敏感，非多重耐药菌。患者确诊为非O1/非O139群霍乱弧菌败血症，对目前使用抗生素敏感，遂继续予抗感染等治疗。大便培养未检测出霍乱弧菌。入院第8天，患者体温恢复正常。维持治疗2周后停用抗菌药物；患者病情稳定，未再出现发热，于入院后第18天出院。

图1 血培养菌落涂片

2 讨论

相关研究发现，人类是自然环境中霍乱弧菌唯一的易感群体，经口传播是主要的传播渠道，人如果饮用了被污染的水或摄入了被污染的食物，均有可能被感染。从治疗情况来看，霍乱患者最容易出现的典型症状为致死性腹泻，导致患者群体出现腹泻的致病菌以O1、O139群霍乱弧菌为主，除此之外，有少量的患者也会出现肠道外感染。

相比之下，NOVC所引起的临床症状就比较轻微，但是如果症状拖延时间过久或临床治疗方法不得当，则很有可能导致患者出现肠道外感染，甚至有可能加大患者出现败血症、伤口感染的风险。科学研究发现，肝胆性疾病、免疫抑制或免疫缺陷等问题都是诱发败血症的危险因素，甚至有学者指出，严重的乙型肝炎或肝硬化等都是导致NOVC患者发生血液感染的主要因素。从万方数据库可检索到的9篇NOVC诱发血流感染的文献中分析，在14例病例中，有12例NOVC患者都患有肝硬化、肝功能不全等肝脏疾病。有相关研究团队认为，合并性肝脏疾病患者对外界病菌的抵抗力较差，且患者有可能出现动静脉分流的现象，若细菌进入到了患者的血液中，就很有可能诱发败血症[3-4]。还有些研究学者认为，肝硬化患者血液中的铁蛋白含量都比较高，而铁蛋白恰好是弧菌属进行新陈代谢的必备物质[5]。

大量临床数据均提示，NOVC败血症的高发与摄入受污染的食物及水源都有直接的联系。另外，季节也是影响感染的重要因素，比如夏秋两季就要比春冬两季更有利于弧菌的繁殖，因此夏秋两季是NOVC的高发期。从14例患者的病理报道来看，14例患者均有发热迹象，其中有6例患者出现了腹泻症状，1例患者有呕吐。而海外研究学者分析了亚洲NOVC患者的病例，发现发热症状是亚洲患者中的常见病症。这一结果说明NOVC具有较为明显的地区差异及人种差异。在诸多发展中国家，特别是一些卫生环境较差、经济发展较为落后的地区，几乎每年都会爆发非O1/非O139群霍乱弧菌感染。在很多地区NOVC的发病率甚至已经远远高于了O1/O139群，影响了诸多国家的经济发展及建设成效[6]。

O1、O139群霍乱弧菌的主要毒力因子是霍乱毒素(CT)和毒素共调菌毛(TCP)，而跟O1、O139不同的是，非O1/O139群霍乱弧菌通常都缺乏了CT与TCP，但是也有研究结果显示，含有TCP的非O1/O139群霍乱弧菌株则比不含有TCP的菌株更具备感染性[7-9]。长期以来，临床上都用抗生素治疗患者的腹泻症状，从治疗整体情况来看，只要应用了合理的抗生素药物将有效降低患者腹泻的持续时间，然而随着时间的推移，很多发展中国家的霍乱弧菌都出现了明显的耐药性，这也是目前医学领域中需要克服的难题之一[10-11]。

针对出现了合并肝病的NOVC患者，除了要为患者实施抗感染治疗外，还应该为其实施对症治疗，尽快稳定患者的病情，减少肝病对患者的影响，如本例患者就接受了利尿消肿、输白蛋白纠正低蛋白血症、护肝、护胃等对症治疗，并于入院第2天留置腹腔引流管放腹水治疗，结果患者从入院第6天开始就出现畏寒、高热等症状，临床在其入院第7天时实施了血培养，而培养结果提示为霍乱弧菌，立即对患者进行了单间隔离处理。同时将临床标本送惠州市疾控中心进一步鉴定，鉴定结果确为NOVC。药物敏感试验提示其对头孢他啶、头孢曲松、哌拉西林钠他唑巴坦等敏感，非多重耐药菌。患者确诊为非O1/非O139群霍乱弧菌败血症，对目前使用抗生素敏感，遂继续予抗感染等治疗。在对症治疗、抗感染治疗后，患者的病情逐渐稳定，未再出现发热迹象，连续住院18 d后便顺利出院。以上结果说明对症治疗、血液培养的重要性，凡是出现异常高热、腹泻等问题的肝脏疾病患者都要警惕NOVC败血症的可能性，并当机立断对患者作出妥善处理，尽快控制患者病情，实施药敏试验，为患者配置敏感性较强的抗生素药物。

总之，对罹患肝病的患者群体而言，NOVC败血症都有致命风险，病死率为10%～65%，而在实际治疗过程中，必须对摄入了污染的水源及食物后出现了严重发热、腹泻问题的肝脏疾病患者实施密切的监测及系统治疗[12-13]。因为此类患者出现NOVC败血症的概率相对更高，但是考虑到临床治疗无法及时准确患者的感染途径，同时NOVC患者的临床症状也缺乏相应的特异性，故而必须对NOVC患者实施病原体检测，尽快对血液标本进行细菌检测，以便了解导致患者患病的致病菌，避免出现漏诊或误诊等问题[14-15]。虽然NOVC对临床治疗中的常用抗菌药物都有其敏感性，但是在实际治疗过程中还是要警惕耐药性，用药必须做到谨慎，最好结合患者的药敏试验结果来为患者制定药物治疗方案。