刘晓丽，李秀霞，陈玉婵

广州市增城区人民医院产科，广东 广州 511300

胎儿宫内窘迫是指因缺氧、酸中毒等因素危及胎儿健康和生命的综合征，是导致胎儿神经发育受损、出生后行为认知功能障碍等神经系统后遗症的主要原因[1-2]。无应激试验(NST)可依据胎心速度、宫内胎儿状况以及胎儿缺氧的耐受情况作出评估，进而判断是否存在宫内窘迫[3]；彩色多普勒超声可显示大脑中动脉(MCA)、脐动脉(UA)的血流情况，从而对胎儿宫内窘迫进行判断[4]，二者均是产前诊断胎儿宫内窘迫的有效手段。本研究采用彩色多普勒超声联合NST对高危孕妇的胎儿宫内窘迫进行预测，旨在为提高胎儿宫内窘迫的检出率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年8月至2021年9月在广州市增城区人民医院接受产检和治疗的60例高危妊娠孕妇作为研究对象。纳入标准：①均为单胎妊娠；②均在上述医院顺利完成产前彩色多普勒超声和NST检查，临床病历资料完整。排除标准：①胎儿为臀位或横位者；②胎膜早破或已破者；③伴有脑积水、先天性心脏病等遗传性疾病者。60例孕妇中，23例为胎儿宫内窘迫孕妇(窘迫组)，年龄21～38岁，平均(29.46±4.79)岁；孕周36～40周，平均(38.12±4.56)岁。余37例为非窘迫孕妇(正常组)，年龄21～39岁，平均(29.58±4.81)岁；孕周36～41周，平均(38.24±4.63)岁。两组妊娠孕妇的年龄、孕周比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有孕妇均知情并签署同意书。

1.2 检查方法

1.2 .1 彩色多普勒超声 采用美国GE公司Voluson E8型彩色多普勒超声仪对所有孕妇进行检查，探头频率2～9 MHz。孕妇取平卧位，常规扫查测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长等，之后采用彩色多普勒血流显像(CDFI)于基底动脉环、脐动脉游离中段分别显示大脑中动脉MCA、UA，获得5个连续稳定的频谱图像后冻结图像，测量MCA、UA的搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩期与舒张期流速比值(S/D)。

1.2 .2 NST检查 所有孕妇取半卧位，采用EDAN超声多普勒胎心监护仪监测胎心，将耦合剂涂抹于探头，置于孕妇腹部，描记胎心率，指导胎儿感知胎动情况，控制机钮进行标记。连续监测20 min，若未觉胎动，继续监测20 min或推动胎儿头部或臀部唤醒胎儿。

1.3 诊断标准 (1)胎儿宫内窘迫的确诊标准：所有产妇在生产后对新生儿的出生情况进行回顾性分析，满足下列任意一项即判断为胎儿宫内窘迫：新生儿脐血pH值＜7；羊水污染Ⅱ～Ⅲ级；新生儿Apgar评分≤7分。(2)彩色多普勒超声诊断胎儿宫内窘迫的标准：彩色多普勒超声结果中MCA PI值＜1.45，S/D值≤4或UA PI值＞3、S/D＞3时即判定为胎儿宫内窘迫。(3)NST诊断胎儿宫内窘迫的标准：NST结果可分为三种。有反应型：连续监测20 min内胎心基线在110～160次/min，变异频率超过6次/min，胎动在20 min内超过3次，胎心加速明显，幅度超过15次/min，持续时间在15 s以上。无反应型：胎动时胎心加速不明显，或持续时间较短，或变异频率低于6次/min，或连续监测40 min未见加速；可疑型：胎心率存在上述两种表现，胎动次数和加速幅度在反应型以下。有反应型属于非胎心监护异常，无反应型和可疑型属于胎心监护异常，胎心监护异常者判定为胎儿宫内窘迫。(4)联合诊断评价胎儿宫内窘迫的标准：彩色多普勒超声、NST任一检查诊断为胎儿宫内窘迫即诊断胎儿宫内窘迫。

1.4 观察指标 (1)比较两组胎儿MCA、UA的血流频谱参数；(2)比较两组胎儿的NST检查结果；(3)比较两组胎儿的各项诊断方式阳性检出率；(4)分析彩色多普勒超声、NST单项诊断及联合检查预测胎儿宫内窘迫的诊断效能。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用受试者工作特征曲线(ROC)分析彩色多普勒超声、NST及联合检查诊断胎儿宫内窘迫的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿MCA、UA的血流频谱参数水平比较 窘迫组胎儿MCA的PI、RI和S/D值明显低于正常组，UA的PI、RI和S/D值明显高于正常组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组胎儿MCA、UA的血流频谱参数水平比较(±s)

表1 两组胎儿MCA、UA的血流频谱参数水平比较(±s)

血管类型MCA UA血流频谱参数PI RI S/D PI RI S/D窘迫组(n=23)1.37±0.25 0.63±0.19 3.24±0.51 1.89±0.33 0.68±0.18 3.02±0.46正常组(n=37)1.91±0.36 0.89±0.27 4.42±0.67 1.44±0.21 0.55±0.13 2.41±0.34 t值6.301 7 4.033 2 7.235 0 6.466 8 3.243 9 5.892 2 P值0.000 1 0.000 2 0.000 1 0.000 1 0.002 0 0.000 1

2.2 两组胎儿的NST检查结果比较 窘迫组胎儿的胎心监护异常率为69.57%，明显高于正常组的21.62%，差异有统计学意义(χ2=13.5 840，P=0.000 2＜0.05)，见表2。

表2 两组胎儿的NST检查结果比较(例)

2.3 两组胎儿不同方式诊断胎儿宫内窘迫的阳性检出率比较 窘迫组胎儿的彩色多普勒超声、NST和联合检查诊断胎儿宫内窘迫的阳性检出率均明显高于正常组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组胎儿不同诊断方式的阳性检出率比较[例(%)]

2.4 彩色多普勒超声、NST单项诊断及联合检查预测胎儿宫内窘迫的诊断效能 联合检查预测胎儿宫内窘迫的灵敏度和特异度分别为95.65%、91.89%，明显高于彩色多普勒超声和NST单项诊断；联合检查的AUC为0.938，明显高于彩色多普勒超声和NST单项诊断，联合检查的诊断效能最高，见表4和图1。

表4 不同诊断方式预测胎儿宫内窘迫的诊断价值比较

图1 不同诊断方式预测胎儿宫内窘迫的ROC曲线

3 讨论

胎儿宫内窘迫多发生在妊娠后期，是影响胎儿生命安全的高风险因素。临床诊断不及时或处理不当，可造成胎儿窒息等不良妊娠结局[5]，严重时甚至会影响胎儿的生命安全和日后的生长发育。及时、准确诊断胎儿宫内窘迫对于确保胎儿正常生长发育、改善不良妊娠结局都具有重要意义[6]。

彩色多普勒超声检测的MCA、UA血流情况能够较为直观地反映胎盘末梢循环和血流灌注情况[7]。胎儿宫内窘迫发生时，MCA、UA最先受到影响。胎儿在缺血缺氧情况下，由于“脑保护”效应，胎儿的血液供应被重新分配以首先保证脑部的正常发育[8-9]。MCA作为颅脑血液供应的主要血管，宫内窘迫发生后血流量明显增加；UA作为腹部动脉的重要分支，宫内窘迫发生后血流量明显减少以保证大部分血液经MCA流向颅脑[10]。相关研究表明，胎儿宫内窘迫的发生导致胎儿-胎盘血液循环障碍，胎儿的UA的PI、RI和S/D水平出现异常升高，MCA的PI、RI和S/D水平异常下降，提示MCA、UA血流情况可能与胎儿宫内窘迫的发生有关[11]。本研究中，窘迫组胎儿MCA的PI、RI和S/D值均明显低于正常组，UA的PI、RI和S/D值均明显高于正常组，与相关报道结果相符，MCA、UA血流动力学指标可用于评价胎儿宫内窘迫。ROC分析发现，彩色多普勒超声预测胎儿宫内窘迫的灵敏度、特异度分别为82.61%、83.78%，提示彩色多普勒超声在预测胎儿宫内窘迫上具有一定的临床价值。实际应用中发现，MCA、UA的血流动力学指标也会受到孕妇体质量、胎儿位置、操作者经验等因素影响[12]，导致超声图像不清晰而影响所测数据的准确度，假阳性率偏高，因此单一应用彩色多普勒超声进行诊断，其诊断效能有限。

NST检查具有操作简便、可重复检查等优势，且对孕妇无伤害，NST不受宫缩影响，可采集、记录胎儿在宫内的压力和刺激数据[13]，通过对比基线胎心率和胎心图谱分析胎儿的心率变化，从而及时发现胎心异常[14]。本研究中，窘迫组产妇的胎心监护异常率为69.57%，明显高于正常组孕妇的21.62%，ROC分析显示，NST结果在预测胎儿宫内窘迫的灵敏度、特异度分别为69.57%、78.38%，提示NST检查在胎儿宫内窘迫上具有一定的预测价值。然而，NST结果则容易受药物、睡眠周期等因素影响，致使其诊断胎儿宫内窘迫的假阳性率较高[15]。

多种检查方式结合起来对胎儿进行综合评估，其结果往往更加全面、客观[16]。本研究联合上述两种诊断方式进行联合诊断，结果显示，联合检查的灵敏度和特异度分别为95.65%、91.89%，均高于彩色多普勒超声和NST，AUC为0.938，高于彩色多普勒超声和NST，提示联合检查较单一诊断在预测胎儿宫内窘迫上更具临床价值。

综上所述，彩色多普勒超声和无应激试验能够分别反映胎盘血流循环和胎儿宫内生长情况，两者联合诊断能够弥补单一诊断的局限性，从而使胎儿宫内窘迫的诊断准确性得到进一步提升，对于预测胎儿宫内窘迫和早期干预都具有重要意义。