阴睿媛，郭亚鹏，张圣惠，高宏

西北妇女儿童医院心脏中心，陕西 西安 710061

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是先天性畸形的常见类型之一，主要指因遗传缺陷或病毒感染导致胎儿在发育过程中心脏结构出现异常的状况[1]，在满足适应证条件的前提下，部分患儿可通过手术矫正并修复心脏畸形，促使心脏功能尽快恢复正常[2-3]。CHD手术方案风险较高，对于基础体质较差、抵抗力较弱的儿童患者而言，术后呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等并发症的发生极有可能加重病情进展，血氧严重失衡甚至可能造成患儿死亡[4-5]。既往研究调查结果表明，心脏疾病患者术后肺部感染发生概率可高达5%～7%，呼吸机等辅助通气装置的不当使用可能是造成患者感染的重要原因[6]。全面探究CHD患儿术后VAP的相关影响因素可为临床早期预警和事前干预提供极大的帮助。基于此，本研究通过收集我院近2年所收治的CHD患儿的相关资料，分析影响患儿术后发生VAP的危险因素，以期为临床制定相关预防措施提供有效参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年4月于西北妇女儿童医院就诊的360例CHD患儿的临床资料。纳入标准：①符合《先天性心脏病外科治疗中国专家共识》[7]相关诊疗标准，结合病史特点、临床症状、X线胸片、心电图、心脏彩超、CT影像扫描、心导管检查等项目联合确诊；②术前无感染征象；③均接受手术治疗，可耐受麻醉及体外循环；④术后需行呼吸机辅助呼吸；⑤患儿临床资料保留完整。排除标准：①合并恶性肿瘤；②肺、肾、肝严重损伤；③合并肺水肿、肺结核、肺动脉高压、急性呼吸窘迫综合征等其他类型肺部疾病；④术中及术后48 h内发生死亡；⑤凝血功能障碍或先天功能不足者；⑥合并遗传性代谢疾病；⑦合并气道畸形狭窄者；⑧既往接受心脏手术的患儿。360例患儿中男性201例，女性159例；年龄1个月～7岁，平均(2.28±0.79)岁；体质量1～22 kg，平均(6.87±2.32)kg；体质量指数平均(21.24±3.67)kg/m2；疾病类型：室间隔缺损150例，房间隔缺损36例，室间隔合并房间隔缺损24例，动脉导管未闭15例，法洛四联症135例；手术方案：一期手术267例，分期手术93例。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 术后VAP诊断标准[8]①胸部X线影像可见新发或进展型浸润阴影；②出现感染性发热，体温达38℃以上；③新生儿期患儿白细胞计数＞20×109/L，婴儿期白细胞计数＞12×109/L，儿童白细胞计数＞10×109/L；④呼吸道出现脓性分泌物；⑤病原菌检测结果阳性。

1.3 观察指标 统计入组患儿术后直至出院前VAP的发生率及死亡率；按照VAP发生结果将患儿分为VAP组和无VAP组，比较两组患儿性别、年龄、体重、心脏病类型、术前左心室射血分数、RACHS-1分级、肺炎病史、手术总时长、术中体外循环持续时长、主动脉阻断时间、术中输血量、是否延迟关胸、术后抑酸剂使用时长、术后并发症的发生、术后输血量、术后引流时间、二次开胸、呼吸机使用时间、ICU治疗时间、住院总天数等资料。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件对本研究中的数据资料进行分析。计数资料比较采用χ2检验，CHD患儿术后发生VAP的危险因素采用多因素Logistic回归分析。均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生率与死亡率 360例CHD患儿中共有78例患儿于术后发生VAP，总发生率为21.67%；VAP组共发生15例死亡，死亡率为19.23%；非VAP组共发生6例死亡，死亡率为2.13%。

2.2 VAP组和非VAP组患儿的临床资料比较 单因素分析结果显示，RACHS-1分级结果＞II级、手术总时长＞120 min、术中体外循环持续时长＞100 min、主动脉阻断时间＞30 min、术中输血量＞150 mL、延迟关胸、术后使用抑酸剂时长＞3 d、术后乳糜胸、术后引流时间＞3 d、二次开胸、呼吸机使用时间＞4 d、ICU治疗时间＞7 d、住院总天数＞7 d的CHD患儿VAP发生率更高(P＜0.05)，见表1。

2.3 CHD患儿术后发生VAP的危险因素 将表1中具有统计学意义的相关因素纳入多元Logistic回归模型分析，赋值标准如下：RACHS-1分级结果Ⅱ级=0，Ⅲ～Ⅳ级=1；手术总时长≤120 min=0，＞120 min=1；术中体外循环持续时长≤100 min=0，＞100 min=1；主动脉阻断时间≤30 min=0，＞30 min=1；术中输血量≤150 mL=0，＞150 mL=1；术后未延迟关胸=0，延迟关胸=1；术后使用抑酸剂≤3 d=0，＞3 d=1；术后未发生乳糜胸=0，发生乳糜胸=1；术后引流时间≤3 d=0，＞3 d=1；术后无二次开胸=0，二次开胸=1；呼吸机使用时间≤4 d=0，＞4 d=1；ICU治疗时间≤7 d=0，＞7 d=1；住院总天数≤7 d=0，＞7 d=1。多因素Logistic回归分析，结果显示，术中体外循环＞100 min、术中输血量＞150 mL、术后使用抑酸剂＞3 d、呼吸机使用时间4 d是CHD患儿术后发生VAP的危险因素(P＜0.05)，见表2。

表1 VAP组和非VAP组患儿的临床资料比较[例(%)]

表2 CHD患儿术后发生VAP的危险因素

3 讨论

VAP是CHD患儿术后常见并发症之一，其发生机制主要与术中体外循环系统对机体造成的损伤相关，在体外循环路径建立的过程中，人体内血管内皮细胞功能受损，毛细血管通透性改变，导致体液渗透充盈肺部，形成局部水肿[9]；除此之外，体外循环引起的全身性炎症反应也会进一步加重肺功能损伤，使肺顺应性持续降低[10]，从而增加患儿术后感染风险，不利于患儿预后恢复。本研究中，CHD患儿术后VAP发生率为21.67%，病死率为19.23%，相比孙明飞等[11]报道结果偏低，原因可能在于本研究纳入病例数量较少，VAP组患儿确诊病情后均及时给予针对性干预，并于ICU病房内得到良好照护，多数患儿撤机后康复情况良好，生命体征趋于平稳。

多因素Logistic回归分析显示，术中体外循环＞100 min、术中输血量＞150 mL、术后使用抑酸剂＞3 d、呼吸机使用时间＞4 d均为影响CHD患儿术后发生VAP的危险因素。MATHIS等[12]研究表明体外循环持续时间过长会影响术后呼吸机的早期撤离，延长机械通气治疗时间是术后VAP发生的重要影响因素，与本研究结果一致。CHD患儿术中体外循环时间的延长会严重影响机体内环境稳定，缺血再灌注损伤将导致炎症反应扩大化，造成肺部通气阻力增大，患儿对机械通气的治疗需求随之增大，临床应严格控制术中体外循环时长，以减少体外循环给患儿带来的不利影响。徐妮等[13]研究显示，儿童年龄、营养状况、胸围发育、体表面积均与心肺功能密切相关，部分儿童患者呼吸中枢系统尚未完全发育成熟，机械通气时间延长将不利于肺功能恢复，过于依赖呼吸机辅助会造成脱机困难，导致感染风险难以控制[14-15]，考虑到呼吸机辅助通气的必要性，临床应加强对患儿术后肺呼吸功能恢复情况的准确评估，在不影响预后康复的前提下安排尽早撤离呼吸机[16]。

既往研究通过观察低体重CHD患儿围手术期间免疫系统功能变化，提出免疫系统调节紊乱可能是造成低龄、低体重患儿肺炎感染的重要原因[17]。然而本研究结果显示，年龄、体质量均不属于影响CHD患儿术后VAP发生的危险因素，原因可能在于临床诊疗不同年龄组CHD患儿会根据其基础体质、心肺功能、免疫系统功能表现综合制定治疗方案，临床用药策略更为谨慎，为保障手术安全进行，医护人员术中利用肺部超声检查装置持续监测患儿肺部通气状态，因此能够及时察觉肺部异常状况，针对性给予早期干预，避免肺损伤进一步加重。临床调查结果难以体现年龄、体重与术后VAP之间的直接联系，但本研究纳入病例数量有限，结论仍存在较大局限性，后续可通过扩大样本收集范围，重点关注年龄、体重等基础体质资料对患儿预后恢复的具体影响。

李伟等[18]研究表明抑酸剂的使用可能会导致患者胃肠道细菌过度繁殖，在影响胃肠道功能的同时刺激胃肠道内容物反流发生误吸，病原菌可能由此途径进入气道并定植于肺部，继而引发VAP，因此术后抑酸药剂的合理使用同样应纳入临床重点管理项目，在稳定胃肠道功能的基础上需严格控制抑酸药剂的使用时间，以避免过度用药产生的不良影响。GONG等[19]发现成人患者围手术期间输血量过多会对患者的免疫系统功能造成不良影响，在加重生理应激反应的同时还可能提升患者术后肺炎及死亡事件的发生风险。本研究中，术中输血量对CHD患儿健康状况产生的恶性影响可能与此相关。为维持儿童患者的机体内环境稳定，术中医护人员应密切监测患儿生命体征变化，非必要情况下实行自体血回输联合管路优化策略，输血治疗前应全面考量其风险性、合理性及必要性，在确保安全的前提下安排异体输血[20]。

综上所述，术中体外循环＞100 min、术中输血量＞150 mL、术后使用抑酸剂＞3 d、呼吸机使用时间＞4 d均为影响CHD患儿术后发生VAP的危险因素，临床需综合考虑患儿对手术的耐受度，严格控制体外循环持续时间，在保证患儿安全的前提下减少术中输血，同时合理使用呼吸机及抑酸剂药物，以减少VAP等不良事件的发生风险。