王国辉，郭雪鹏，庹章强，尹明明，周波

安康市人民医院手足显微烧伤外科，陕西 安康 725000

近几年，交通事故以及工业等高能量损伤事件的发生率较高，导致四肢创伤性软组织缺损的患者也越来越多。人们经历重大创伤之后，皮肤表面会发生大面积软组织的缺损及撕脱等，此外大多数伴有关节、血管以及神经损伤和裸露等事件的发生，其会打乱患者的正常生活，限制其活动范围，如不立即进行手术完成修复，患者发生严重感染的可能性较高，其会对患者生理及心理造成双重损害，致残率进一步上升[1]。目前主要通过手术方式进行修复，除了保证修复成功率之外，修复效果也极其重要，其会直接影响患者心理状态以及后续的生活质量，因此保证修复美观性对患者有重要意义[2]。在应用于四肢创伤性软组织缺损患者的修复术中，游离皮瓣移植修复术的应用实例较多，在小儿和成人患者中均有相关报道[3]。临床上游离皮瓣移植修复术所选移植部位通常包括股前外侧、股前外侧区及股前内侧。本文旨在探讨股前外侧区游离皮瓣移植修复四肢创伤性软组织缺损疗效及皮瓣坏死的危险因素，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月至2021年5月安康市人民医院手足显微烧伤外科收治的80例四肢创伤性软组织缺损患者的临床资料，将2017年5月至2019年5月收治的42例作为观察组，2019年6月至2021年5月收治的38例作为对照组。观察组中男性25例，女性17例；年龄27～42岁，平均(35.16±4.23)岁；损伤原因：交通事故20例，爆炸伤14例，烧伤8例；其中上肢损伤24例，下肢损伤18例。对照组中男性23例，女性15例；年龄27～42岁，平均(34.85±4.41)岁；损伤原因：交通事故21例，爆炸伤12例，烧伤5例；其中上肢损伤22例，下肢损伤16例。两组患者的一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳排标准 (1)纳入标准：①均经临床确诊为四肢创伤性软组织缺损；②均接受手术治疗；③年龄＞18岁。(2)排除标准：①心、肝、肺存在严重疾病者；②合并恶性肿瘤者；③凝血功能异常者；④伴有传染性疾病者；⑤临床资料不完整者。

1.3 治疗方法

1.3 .1 观察组 该组患者采用股前外侧区游离皮瓣移植修复，供区以股前外侧皮瓣为主。根据创面的状况、面积、深浅度及患者的体脂率进行设计，皮瓣面积比创面大1～2 cm，通过顺行解剖法完成分离。首先于血管蒂区做切口，钝性分离皮瓣的轴型血管，延伸至皮瓣的关键皮支处，随后在皮瓣周围作切口，将固定肌膜和筋膜进行缝合，按照受区所需血管的长度将血管蒂切断。皮瓣移植：将皮瓣断蒂后，立即送至受区，临时固定周边及创缘处，在显微镜的观察下吻合血管。

1.3 .2 对照组 该组患者采用传统皮肤移植术。扩创操作同观察组，扩创完毕后，利用显微缝合线缝合创口，使血管吻合口保持外翻；选择交臂、交腿带蒂、局部转移带蒂的皮瓣，在进行解剖时，对于粗壮的蒂部血管分支进行远端结扎，使供区血管与皮瓣血管完全吻合；此外在保留受区血管连续性的基础上构建血管通路。

1.4 观察指标 (1)临床指标：比较两组患者的手术时间、术中出血量以及住院时间。(2)皮瓣成活率：术后1个月通过随访和复检检查皮瓣的各项功能，其中有肤色、外观及出汗等10个项目，每个项目评分范围0～10分，满分100分，分数越高表示皮瓣成活率越好，低于40分则代表皮瓣坏死[4]。(3)分析影响四肢创伤性软组织缺损患者术后皮瓣坏死的危险因素。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差((±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素Logistic回归分析术后皮瓣坏死的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床指标比较 观察组患者的手术时间、住院时间明显短于对照组，术中出血量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床指标比较(±s)

表1 两组患者的临床指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数42 38手术时间(min)170.30±22.65 224.23±25.29 10.062 0.001术中出血量(mL)132.52±20.28 171.61±22.34 8.204 0.001住院时间(d)21.64±3.25 30.71±3.62 11.809 0.001

2.2 两组患者的皮瓣成活情况比较 观察组患者的皮瓣成活率为92.86%，明显高于对照组的73.68%，差异有统计学意义(χ2=5.932，P=0.020＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的皮瓣成活情况比较(例)

2.3 四肢创伤性软组织缺损患者术后皮瓣坏死因素的单因素分析 经单因素分析结果显示，术中止血不彻底、吻合血管选择不当、抗生素应用不合理、缺损面积≥6 cm2、并发感染、固定不牢靠可能是四肢创伤性软组织缺损患者术后皮瓣坏死的危险因素(P＜0.05)，见表3。

表3 四肢创伤性软组织缺损患者术后皮瓣坏死因素的单因素分析[例(%)，±s]

表3 四肢创伤性软组织缺损患者术后皮瓣坏死因素的单因素分析[例(%)，±s]

因素性别男女年龄(岁)术中止血彻底不彻底吻合血管选择不当抗生素应用不合理是否缺损面积(cm2)＜6≥6并发感染固定不牢靠成活组(n=67)35(52.24)32(47.76)35.16±4.23 51(76.12)16(23.88)14(20.90)8(11.94)59(88.06)53(79.10)14(20.90)8(11.94)4(5.97)失败组(n=13)8(61.54)5(38.46)34.85±4.41 4(30.77)9(69.23)7(53.85)9(69.23)4(30.77)2(15.38)11(84.62)8(61.54)9(69.23)t/χ2值0.382 0.240 11.424 6.112 21.351 20.583 16.744 32.022 P值0.538 0.811 0.001 0.013 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 影响四肢创伤性软组织缺损患者术后皮瓣坏死的危险因素 经多因素Logistic分析结果显示，术中止血不彻底、吻合血管选择不当、抗生素应用不合理、并发感染、固定不牢靠是四肢创伤性软组织缺损患者术后皮瓣坏死的独立危险因素(P＜0.05)，见表4。

表4 影响四肢创伤性软组织缺损患者术后皮瓣坏死危险因素的多因素Logistic分析

2.5 患者治疗前后的效果 一女性患者，29岁，车祸伤，足部皮肤缺损，肌腱骨质外露，行股前外侧游离皮瓣移植修复术后皮瓣成活良好，供区一期缝合修复，见图1。

图1 患者治疗前后对比图

3 讨论

由于社会的发展和生活水平的提高，影响人们健康的危险因素也逐渐增多。多类事故的频频发生会造成各种创伤，其中四肢创伤性软组织损伤最为常见，多由交通事故、烧伤所引起[5]。四肢是人们完成日常生活及工作中不可缺少的关键器官，具有分布广泛的血管神经，一旦受到损伤将会对人们的生活质量造成直接影响[6]。目前临床上主要通过手术方式来修复受到损伤的皮肤，传统皮肤移植术固然能修复一些患者的皮肤，但其适用性较低，应用的范围较小，且需要进行多次手术，存在术后处理较麻烦的问题，对患者的创伤较大[7]。近几年游离皮瓣移植的应用越来越广泛，目前已经成为四肢创伤性组织损伤的主要修复方法之一[8]。游离皮瓣移植术是指在移植时，一部分皮瓣与本体构建连接，维持正常的血液供应，当剩下部分实现彻底分离，移植到另一创面之后，由蒂部完成血液的暂时供应，待皮瓣创面区域生长出新的皮瓣后，重新建立血运，最后完成皮瓣移植[9]。与传统固定带蒂皮瓣移植术相比，游离皮瓣移植术的优势较明显，其对患者的体位要求不高，且能保持外形的美观性，住院时间较短，能较大程度减轻了患者的疼痛[10]。接受游离皮瓣修复术的患者术后皮瓣成活率直接影响后续的恢复进程和生活质量，若皮瓣坏死，则需再次进行手术，对患者生理及心理的创伤较大[11]。据有关文献报道，多种因素均会造成皮瓣坏死，如伤口深度和面积较大、术中操作不合理及后期抗感染处理不及时等[12]。因此，需探究游离皮瓣修复术患者皮瓣坏死的危险因素，在最大程度上保证手术成功率及皮瓣成活率，同时在进行手术前应根据患者创面的具体状况及耐受度制定针对性的方案。

本研究发现，观察组患者手术时间、住院时间明显短于对照组，术中出血量明显低于对照组，说明利用股前外侧区游离皮瓣移植术修复四肢创伤性软组织患者，对其临床指标影响较小，有利于促进其恢复，与彭城等[13]的研究结果类似。此外，观察组患者皮瓣成活率为92.86%，明显高于对照组的73.68%，说明股前外侧区游离皮瓣移植术有利于提高四肢创伤性软组织患者皮瓣成活率，侯栋等[14]的研究也得到了类似的结果。股前外侧区游离皮瓣移植术通过选择合适的皮瓣区，利用科学的操作手法，时刻维持皮瓣与本地的血流供应，引发感染的可能性较小，进而避免了皮瓣坏死现象。

多因素Logistic分析结果显示，术中止血不彻底、吻合血管选择不当、抗生素应用不合理、并发感染、固定不牢靠是四肢创伤性软组织缺损患者术后皮瓣坏死的独立危险因素，术中止血不彻底，会使皮瓣下产生过多积血，致使皮瓣张力增加，进而导致血管痉挛和栓塞的发生，造成皮瓣坏死。吻合血管选择不当会影响皮瓣与本体的血流供应，久而久之就会导致皮瓣无法正常供血，导致皮瓣坏死。此外，抗生素应用不合理会使移植的皮瓣演变为细菌培养皿，引发皮瓣完全坏死，导致手术失败。并发感染会对局部微循环造成影响，使皮瓣出现显著的炎性变化，引发吻合口栓塞，导致血供障碍，使皮瓣坏死。游离皮瓣移植术后通常需利用石膏等工具来固定患者的创面，若固定不牢靠，患者术后不经意的活动会影响皮瓣伤口的恢复和血运，进而会导致移植皮瓣坏死脱落，从而对手术造成影响[15]。

综上所述，利用股前外侧区游离皮瓣移植对四肢创伤性软组织缺损修复，有利于改善临床指标，提高皮瓣成活率，促进恢复。此外，止血不彻底、吻合血管选择不当、抗生素应用不合理、并发感染、固定不牢靠是四肢创伤性软组织缺损患者术后皮瓣坏死的独立危险因素，在临床上治疗或护理上应尽量规避这些独立影响因素，减少皮瓣坏死的发生。