朱艳，张栋，张慧

榆林市第一医院心血管内科，陕西 榆林 719000

ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是一种发展迅速且死亡率极高的心血管疾病，因为冠状动脉急性血栓性闭塞，因此及时治疗极为重要[1]。单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇(MHR比值)在心血管疾病的发生和发展中发挥着重要的作用[2]。血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)和心肌肌钙蛋白T(cardiac troponinT，cTNT)都是人体重要的心肌组织损伤标志物，常用于心肌梗死的诊断[3]。罪犯斑块破损是引起急性心肌梗死的常见因素之一，但目前易损斑块的评估和预测难度较高[4]。有研究认为STEMI患者的预后与心肌溶栓血流分级(thrombolysisin myocardial infarction，TIMI)存在明显的相关性[5]。本文旨在研究STEMI患者MHR比值及血清CK、cTNT水平及其与罪犯斑块易损特征及血流分级的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取榆林市第一医院心血管内科2019年1月至2021年5月收治的76例STEMI患者作为观察组，同时选取同期75例非STEMI患者作为对照组。纳入标准：①对照组符合《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[6]中的非STEMI诊断标准；②观察组符合《美国ST段抬高心肌梗死治疗指南》[7]中的相关诊断标准；③所有患者发病时间均＜12 h；④均无影像学检查禁忌证；⑤所有病例资料完整。排除标准：①合并肝肾功能不全及急性脑血管病者；②合并急慢性感染性疾病者；③合并风湿免疫性疾病者；④合并慢性心功能不全者；⑤既往心肌梗死者；⑥影像学提示存在两种及以上罪犯斑块易损特征。观察组中男性39例，女性37例；年龄53～68岁，平均(59.68±5.33)岁；体质量指数(BMI)为22～26 kg/m2，平均(24.32±1.25)kg/m2；饮酒史39例，吸烟史40例；基础疾病：高血压41例，糖尿病42例。对照组中男性38例，女性37例；年龄52～69岁，平均(58.29±5.08)岁，BMI为22～26 kg/m2，平均(24.42±1.19)kg/m2；饮酒史39例，吸烟史40例；基础疾病：高血压42例，糖尿病43例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理学委员会批准，参与研究的患者均签署知情同意书。

1.2 主要试剂与仪器 CK检测试剂盒购自上海通蔚实业有限公司；cTNT检测试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司；CytoFLEX流式细胞仪购自美国贝克曼库尔特公司；BS-230全自动生化分析仪购自迈瑞医疗器械公司。

1.3 检测方法 (1)采集两组患者清晨空腹状态下肘静脉血5 mL，离心后取上清液至冰箱保存待测。用全自动生化分析仪对患者高密度脂蛋白、CK、cTNT进行检测，统计患者单核细胞数目，计算MHR，具体操作严格按照说明书进行。(2)采用美国雅培医疗公司的OCT血管内成像系统检测罪犯斑块易损特征。其回撤速度为36 mm/s，185帧/s。由我院2名资历丰富的医师进行OCT图像分析，当出现判断分歧时，则共同探讨得出结果。任意横截面存在脂质角度在90°以上的则为富脂质斑块；高反射、弱衰竭性质的散点状或者条带状结构，同时可在高信号点状区域之后生成放射状光影则为巨噬细胞聚集；信号强度高、衰减弱的薄线性区域，一般在纤维帽或者脂质斑块坏死核心内的为胆固醇结晶；边缘锐利的低信号或者不均匀区域则为钙化。(3)采用冠状动脉造影评价血流分级。无灌注，在闭塞部位和远端未见血流为0级；微灌注，对比剂可以通过闭塞部位，但无法充分显影远处冠状动脉为1级；少许灌注，通过3个心动周期可使冠状动脉显影为2级；完全灌注，在3个心动周期间便可完全显影为3级。

1.4 观察指标 比较两组患者的MHR比值和血清CK、cTNT水平；比较观察组不同罪犯斑块易损特征和血流分级患者的MHR比值及血清CK、cTNT水平。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组内均采用配对样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关性检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比较 观察组患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比较(±s)

表1 两组患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数76 75 MHR比值15.56±1.43 10.34±1.08 27.999 0.001血清CK(U/L)212.21±5.45 154.91±5.74 9.63 0.001血清cTNT(ng/mL)0.78±0.12 0.21±0.11 30.415 0.001

2.2 不同罪犯斑块易损特征患者MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比较 富脂质斑块与巨噬细胞聚集患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；胆固醇结晶与钙化患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；富脂质斑块和巨噬细胞聚集患者的MHR比值明显低于胆固醇结晶和钙化患者，血清CK、cTNT水平明显高于胆固醇结晶和钙化患者，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 不同罪犯斑块易损特征患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比较(±s)

表2 不同罪犯斑块易损特征患者的MHR比值、血清CK和血清cTNT水平比较(±s)

注：与富脂质斑块患者比较，a P＜0.05；与巨噬细胞聚集患者比较，b P＜0.05。

罪犯斑块易损特征富脂质斑块巨噬细胞聚集胆固醇结晶钙化F值P值例数18 22 19 17 MHR比值13.46±1.45 12.66±1.41 17.66±1.41ab 18.46±1.45ab 377.04 0.001血清CK(U/L)224.20±5.48 225.19±5.44 200.19±5.43ab 199.22±5.46ab 327.40 0.001血清cTNT(ng/mL)0.98±0.08 0.97±0.11 0.58±0.16ab 0.59±0.13ab 138.10 0.001

2.3 不同血流分级患者的MHR比值、血清CK及血清cTNT水平比较 3级、2级、1级血流分级患者血清MHR比值明显明显高于0级患者，血清CK和血清cTNT水平明显低于0级患者，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；2级和1级血流分级患者血清MHR比值明显高于0级患者，血清CK和血清cTNT水平低于0级患者，1级血流分级患者血清MHR比值明显高于0级患者，血清CK和血清cTNT水平明显低于0级患者，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同血流分级患者的MHR比值、血清CK及血清cTNT水平比较(±s)

表3 不同血流分级患者的MHR比值、血清CK及血清cTNT水平比较(±s)

注：与0级患者比较，a P＜0.05；与1级患者比较，b P＜0.05；与2级患者比较，c P＜0.05。

血流分级0级1级2级3级F值P值例数16 24 20 16 MHR比值13.45±1.42 14.44±1.43a 16.68±1.43ab 17.67±1.44abc 237.56 0.001血清CK(U/L)222.23±5.42 224.21±5.51a 202.19±5.48ab 200.21±5.39abc 398.03 0.001血清cTNT(ng/mL)0.97±0.15 0.93±0.12a 0.59±0.09ab 0.63±0.10abc 132.35 0.001

2.4 STEMI患者的MHR比值、血清CK、血清cTNT水平与富脂质斑块、巨噬细胞聚集、血流分级的相关性 经Pearson相关性分析结果显示，STEMI患者的血清CK水平、血清cTNT水平与血流分级呈负相关(P＜0.05)。STEMI患者的MHR比值与血流分级呈正相关(P＜0.05)。STEMI患者的MHR比值、血清CK、血清cTNT水平与富脂质斑块均呈正相关(P＜0.05)。STEMI患者的MHR比值、血清CK、血清cTNT水平与巨噬细胞聚集均呈正相关(P＜0.05)，见表4。

表4 STEMI患者的MHR比值、血清CK、血清cTNT水平与富脂质斑块、巨噬细胞聚集、血流分级的相关性

3 讨论

急性心肌梗死严重威胁人类生命安全，因为冠状动脉持续缺血和缺氧而引起心肌坏死，可分为ST段抬高以及非ST段抬高，其中较为多见的ST段抬高心肌梗死[7-8]。ST段抬高型心肌梗死的早起、快速和完全开通梗死动脉是治疗的关键所在[9-10]。TIMI血流分级是一种评价冠状动脉灌注的标准，具有重要的临床意义[11-12]。本次研究将血清指标与TIMI和罪犯斑块进行相关性分析，为临床的诊治提供参考。

单核细胞是源于骨髓中的造血干细胞，并在骨髓中发育。高密度脂蛋白胆固醇能够抑制内皮细胞黏附分子的分化和表达，控制单核细胞的活化和转移，进而抑制斑块的形成，最终使斑块稳定[13-14]。本研究发现，与对照组相比，观察组患者MHR比值明显更高。说明，STEMI患者MHR比值明显升高。这可能因为单核细胞能够与高密度脂蛋白相关作用，抑制单核细胞活化，从而降低炎症。两者分别为促炎和抗炎因素在粥样硬化中发挥作用，而促炎因素的激活以抗炎因素的抑制便会提高粥样硬化的风险。血清CK能够逆向催化肌酸以及三磷酸腺苷并促进其生成磷酸肌酸和二磷酸腺苷的生成[15]。目前CK常被用于心肌梗死的诊断，同时在其他系统疾病中也有一定意义。本研究发现，与对照组相比，观察组患者血清CK水平显著更低。这是因为心肌缺血坏死，会使心肌细胞破裂，导致外周血内的CK水平急剧下降。cTNT是一种心肌肌肉在收缩时产生的调节蛋白，在心肌缺血缺氧时通过心肌细胞膜分泌至细胞外，同时在心肌氧耗血失衡的情况下，能够通过受损的细胞膜分泌至细胞间质，是重要的心肌受损标志物[16]。本研究显示，与对照组相比，观察组患者血清cTNT水平显著更低。这是因为心肌发生损伤后，心肌细胞CTNT会渗入到外周血液内，导致其水平明显升高。罪犯斑块的OCT表现包括为富脂质斑块、巨噬细胞聚集、胆固醇结晶和钙化，这其中的富脂质斑块和巨噬细胞聚集提示斑块易损性[17]。和斑块侵蚀相比，斑块破裂会引起血栓纤维的蛋白含量水平明显升高，致使梗死相关动脉完全阻塞[18-19]。本研究发现，富脂质斑块和巨噬细胞聚集患者MHR明显低于胆固醇结晶和钙化患者，血清CK、cTNT明显高于胆固醇结晶和钙化患者(P＜0.05)。这说明，血清CK、cTNT以及MHR比值可能在患者的罪犯斑块中发挥着重要的作用。TIMI是重要的分级标准，能够反映患者冠状动脉再灌注情况，对预后的评价具有重要的意义[20]。本研究发现，患者MHR值随着TIMI血流等级的升高而升高，血清CK、cTNT水平随着TIMI血流等级升高而降低；各TIMI血流等级MHR比值和血清CK、cTNT水平差异均具有统计学意义。说明STEMI患者MHR比值、血清CK、cTNT水平的降低，导致患者的心肌负荷升高，进而降低患者心肌舒张顺应性，使患者心肌缺血和缺氧的情况加剧，导致患者的TIMI分级明显降低。这是因为：①单核细胞在人体内皮细胞功能破损后能够轻易地附着于血管壁上，移动到内皮下后分化为泡沫细胞以及巨噬细胞，随后泡沫细胞以及血管平滑肌细胞共同作用进而生成动脉粥样斑块，影响患者心脏功能；②在STEMI患者中，cTNT与肌钙蛋白C和肌钙蛋白T生成复合物并结合在细肌丝上，被肌纤维降解而是放，蛋白的合成与降解失衡，引起患者的细胞收缩功能明显降低。本文将血清指标与犯罪斑块和TIMI分级结合检测发现，MHR比值及血清CK、cTNT与患者犯罪斑块以及血流分级有关。

综上所述，STEMI患者MHR比值及血清CK、cTNT与富脂质斑块、巨噬细胞聚集斑块有关，同时与患者血流分级存在明显关系。