张艳慧，胡艳丽，姚 颖，陈苗苗，魏万宏

1郑州大学护理与健康学院，河南郑州，450001；2暨南大学护理学院，广东广州，510632；3香港大学护理学院，香港，999077；4郑州大学公共卫生学院，河南郑州，450000

恶性肿瘤已成为严重威胁人们身心健康的因素之一，肿瘤患者不仅遭受着身体的病痛，心理及精神方面也承受着巨大的压力[1]，因此在临床护理中需要更加全面的照护。安宁疗护服务不仅帮助患者缓解身体上的痛苦，同时也要满足患者在心理、社会等方面的需求[2]。心理一致感是指个体内部一种深入、持久且同时具有动力性的自信心，可以有效维护个体身心健康[3]。以往研究发现患者的心理一致感与感知安宁疗护质量之间存在相关关系[4]，而目前我国关于肿瘤患者心理一致感与感知服务质量之间的关系研究较少。社会关系质量是指个体感知到的家庭、朋友的支持，良好的社会关系使患者拥有丰富的外部支持资源[5]。研究表明患者与亲友的接触频率对感知安宁疗护质量产生影响[4]。以往研究对患者心理一致感、社会关系质量和感知安宁疗护质量的研究，多是从单个因素或者两个因素出发[6]，综合三者的研究较少。本研究通过探讨肿瘤患者感知安宁疗护质量现状以及其与社会关系质量、心理一致感之间的关系，为提高肿瘤患者感知安宁疗护质量，改善患者生活质量提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样的方法，于2020年9月-2021年1月选取河南省4家开设安宁疗护服务的医院及2家安宁疗护定点服务医院中符合纳入和排除标准的患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁的肿瘤患者；②临床诊断处于疾病Ⅲ期或Ⅳ期；③获得安宁疗护至少一周；④没有认知障碍；⑤对自身病情已知；⑥知情同意，自愿参与。排除标准：调查期间出现病情变化不能继续参与者。安宁疗护服务于对治愈性治疗无反应的患者，晚期肿瘤患者失去手术根治的机会，因此本研究选取处于疾病Ⅲ期或Ⅳ期的患者进行问卷调查。问卷当场发放并回收，对回收问卷进行整理并剔除无效问卷。共发放420份问卷，回收有效问卷392份，有效回收率为93.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表。由患者的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、现居住地、宗教信仰、医保类型、家庭月收入、职业、病程等信息构成。

1.2.2 简化版患者感知安宁疗护质量量表(short form of the questionnaire quality from the patient'perspective for palliative care，QPP-PC)。量表是由Sandsdalen等编制[7]，中文版量表包含4个维度(医疗技术能力、物理技术条件、个体化护理方式、社会文化氛围)[8]，共25个条目。患者对每一条目需从主观重要性(subjective importance, SI)和对护理的实际感知(perceived reality, PR)两个方面进行回答。本研究对PR分量表结果进行分析，采用Likert 4点计分法，1=完全不同意，4=完全同意，量表总分越高说明患者对安宁疗护的评价越好。本研究中量表各维度的Cronbach's alpha为0.798、0.715、0.869、0.771。

1.2.3 心理一致感量表(sense of coherence-13 scale, SOC-13)。由Antonovsky编制[9]，包蕾萍等修订[10]，包括3个维度，共13个条目。采用Likert 7点计分法，1=非常频繁，7=从来没有。量表总分范围为13-91分，得分越高说明心理一致感越高，13-63分表示较低水平，64-79分表示中度水平，80-91分表示较高水平。本研究中量表的Cronbach's alpha为0.784。

1.2.4 社会关系质量量表(social relationship quality scale，SRQS)。量表是由Hou等5名来自香港大学和伊丽莎白女王医院的专家编制[11]，包括3个维度(家庭承担、家庭亲密度、朋友关系)，共17个条目。该量表采用Likert 4点计分法，1=非常不同意，4=非常同意，量表总分范围为17-68分，得分越高说明社会关系质量水平越高。本研究中量表各维度的Cronbach's alpha为0.856、0.590、0.808。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1经双人核对录入数据。采用SPSS 22.0对数据进行描述性分析、Pearson相关性分析及多重线性回归分析，采用Harman单因素检验共同方法偏差，使用Hayes编写的PROCESS 3.3宏程序中模型4及Bootstrap法进行中介效应检验[12]。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

采用Harman单因素检验，在进行探索性因子分析时纳入所有变量，未旋转的因子分析结果显示，特征根大于1的因子有15个，且第一个因子解释的变异量为15.043%，小于临界值40%[13]，因此，本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.2 肿瘤患者心理一致感、社会关系质量及感知安宁疗护质量现状

肿瘤患者心理一致感得分为(57.52±11.35)、社会关系质量得分为(50.09±7.34)、感知安宁疗护质量得分为(61.04±6.12)，具体得分情况见表1。单因素分析结果不同性别、年龄和病程的患者得分差异有统计学意义。见表2。

表1 肿瘤患者心理一致感、社会关系质量和感知安宁疗护质量得分情况

表2 患者感知安宁疗护质量的单因素分析

表2(续)

2.3 肿瘤患者心理一致感、社会关系质量、感知安宁疗护质量的相关性分析

肿瘤患者的心理一致感、社会关系质量、感知安宁疗护质量得分间两两呈正相关(P<0.01)，各变量各维度间的相关性分析见表3。

表3 肿瘤患者心理一致感、社会关系质量、感知安宁疗护质量各维度间的相关性分析

2.4 心理一致感在肿瘤患者社会关系质量与感知安宁疗护质量间的中介效应检验

采用Hayes编制的PROCESS 3.3宏程序中的模型4[12]，在控制性别、年龄、婚姻状况的情况下对心理一致感在患者社会关系质量与感知安宁疗护质量之间的中介效应进行检验。由表4、表5可知，社会关系质量对感知安宁疗护质量的预测作用显著(β=0.367，t=9.832，P<0.001)，且当放入中介变量后，社会关系质量对患者感知安宁疗护质量的直接预测作用依然显著(β=0.302，t=7.948，P<0.001)。社会关系质量对心理一致感的正向预测作用显著(β=0.488，t=6.530，P<0.001)，心理一致感对患者感知安宁疗护质量的正向预测作用也显著(β=0.135，t=5.486，P<0.001)。此外，社会关系质量对患者感知安宁疗护质量的直接效应及心理一致感的中介效应的Bootstrap 95%CI均不包含0，表明社会关系质量不仅能够直接预测患者感知安宁疗护质量，而且能够通过心理一致感间接预测患者感知安宁疗护质量，该直接效应(0.301)和中介效应(0.066)分别占总效应(0.367)的82.016%和17.984%。

表4 心理一致感在社会关系质量与感知安宁疗护质量间的中介模型分析

表5 心理一致感的中介效应检验

3 讨论

3.1 肿瘤患者感知安宁疗护质量、心理一致感与社会关系质量水平均有待提升

本研究结果显示，肿瘤患者感知安宁疗护质量各维度得分分别为(6.31±0.91)、(9.38±1.27)、(27.51±3.42)、(17.85±1.88)，低于Sandsdalen等的研究结果[14]，原因可能是欧洲国家安宁疗护事业起步较早，安宁疗护服务发展水平较高。此外，Almoajel的研究结果显示[15]，护士感知安宁疗护服务质量水平较高(4.62±0.45)，大多数护士认为他们提供了高质量的安宁疗护服务。患者与护士对安宁疗护质量的感知不一致，可能会降低照护质量并造成资源浪费，因此，在临床工作中了解患者的感知与需求、为患者提供针对性的照护至关重要。今后研究可通过分别了解患者和护士对安宁疗护质量的感知情况，探讨二者之间的差异，为护士制定针对性的培训方案，为患者制定个性化的照护服务。患者社会关系质量得分为(50.09±7.34)，处于中等水平，与吴灵飞等的研究结果一致[16]，仍有很大的提升空间，说明肿瘤患者缺乏来自社会的支持。心理一致感总分为(57.52±11.35)，根据Eriksson等的划分标准[17]，处于较低水平，并且低于张佩嘉等的研究结果[18]，原因可能是大多数接受安宁疗护的肿瘤患者病程较长，并且病情反复，患者的生命价值感和意义感较低。有效的心理干预可以降低患者的负性情绪，使患者更加积极地面对疾病与困难[19]。提示管理者应完善安宁疗护团队，增加心理专家，为患者提供心理支持，增加患者的信心，使患者能够根据自己病情进行不断地调整，从早期关注自我逐渐转变为超越自我[20]。

3.2 肿瘤患者心理一致感、社会关系质量与感知安宁疗护质量之间密切相关

肿瘤患者社会关系质量、心理一致感和感知安宁疗护质量间的相关性分析结果表明，患者社会关系质量越好，心理一致感水平越高，其对服务质量感知越好，与以往相关研究结果一致[4，21]。社会关系质量是一种与外界保持积极良好的社会交往状态，患者社会关系质量水平越高，其心理一致感水平自然有所提升，对生命的意义理解更为透彻和深刻，在面对疾病时能够更好地应对，并在余下的生命时光中接纳自我、享受当下，那么同时也有助于提升患者对安宁疗护服务的感知。而社会关系质量水平较低的患者在面对疾病和困难时则更容易感到不知所措，对生活失去信心，心理一致感水平较低，进而减弱其对服务质量的感知。提示安宁疗护专业人员应重视肿瘤患者的社会关系网络的建立和心理健康发展，鼓励患者尝试通过不同途径获得家庭、朋友和社会的支持，根据自身情况尽可能多地参加社会交往活动，改善社会关系质量、增强回归生活的信心。

3.3 心理一致感在肿瘤患者社会关系质量与感知安宁疗护质量间起中介作用

中介效应分析结果发现，肿瘤患者心理一致感在社会关系质量和其感知安宁疗护质量间存在中介效应，也就是说肿瘤患者社会关系质量不仅可以直接影响其对安宁疗护质量的感知，还可以通过心理一致感间接影响其对安宁疗护质量的感知。心理一致感是个体面对困境时的自信心，而社会关系质量水平更高的肿瘤患者，其外部支持资源更为丰富、自我体验和感知更为积极，在面对生活中的困难和挑战时更为乐观，在病痛折磨中对生命心存感激，所以对生活的信心即心理一致感也相应更高[22]。但如果患者缺乏对生活和生命的信心，其家庭亲密度和朋友关系等社会关系质量成分也必然有所下降，进而影响其感知到的服务质量。因此，在提升肿瘤患者社会关系质量的同时，提升其心理一致感水平也能够在一定程度上达到提升肿瘤患者对服务质量的感知的目的。通过鼓励患者与家人和朋友进行沟通、举办病友交流会等以提高患者社会关系质量、提升心理一致感水平，进而提高患者对服务质量的感知水平，从而改善肿瘤患者的生命质量。

我国肿瘤患者感知安宁疗护质量、心理一致感和社会关系质量水平均仍有很大的提升空间，心理一致感在患者社会关系质量与感知安宁疗护质量间存在中介效应。因此在考虑对提高肿瘤患者感知安宁疗护质量的干预中，除了帮助患者建立良好的社会关系外，还可以通过改善患者心理一致感来激发患者的主观能动性，进而调动患者可利用的家庭及社会资源，提高患者感知安宁疗护质量。