曹若菡 乔海法 寇文琴

(陕西中医药大学针灸推拿学院，咸阳，712000)

原发性痛经(Primary Dysmenorrhea，PD)指盆腔和生殖器官无器质性病变的功能性痛经，主要表现为月经前后或月经期间下腹疼痛、坠胀，或伴有腰酸、恶心、呕吐、腹泻及头晕乏力等症状[1]。调查显示全球女性痛经发病率高达80%，青春期女性PD发病率为84%，并呈持续上升状态[2]。近年来，关于PD穴位敏化现象的研究逐渐增多，穴位敏化是腧穴理论的研究成果，对揭示针灸作用原理有重大科学意义。研究表明，穴位在疾病状态下会发生特异的、动态的体表反应。当机体由生理状态转为病理状态时，相关穴位也会由“静息态”转为“激活态”，此转变过程即为穴位敏化现象，主要表现为穴位位置、面积、大小的改变，穴位局部的感觉异变以及穴位局部生物活性物质的改变[3-4]。主要敏化类型有痛敏、压敏、热敏、电敏以及穴位处出现凹陷、结节、条索或丘疹的形敏等。穴位敏化现象科学应用于临床将有效提高临床诊疗水平，目前PD穴位敏化现象研究报道较多，但未进行系统的总结分析。本研究通过文献归纳整理及数据挖掘方法总结其穴位敏化现象，探索其穴位敏化规律，并进行理论探讨，以期为PD的临床诊疗提供科学指导。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc,CBM)、PubMed和The Cochrane Library，检索时间为建库至2021年05月。采用主题词与自由词相结合的检索方式。中文检索词包括：“痛经、原发性痛经、功能性痛经、经行腹痛、经期腹痛、月经腹痛、穴位、腧穴、敏化、热敏、痛点、痛敏、压痛、电阻、电敏、形敏、红外、化学敏”等；英文检索词包括：“dysmenorrhea、primary dysmenorrhea、menstrual pain、painful menstruation、acupoint、points、moxibustion、electric impedance、skin temperature、pain threshold、hyperalgesia”等，同时检索已纳入文献的相关参考文献。

1.2 纳入标准 1)研究内容为PD穴位敏化现象相关研究(热敏、痛敏、压敏、形敏、电敏、化学敏等)；2)研究类型为随机对照试验、病例观察、病例对照；3)文献类型为已正式发表的期刊论文、穴位论文、会议论文等，文献语种仅限中文、英文；4)研究对象为符合第九版《妇产科学》中PD诊断标准的患者，年龄、性别和种族不限[5]。

1.3 排除标准 1)重复发表的文献(取其中最新发表的1篇)；2)文献类型为综述、个案报道、经验介绍、文献研究等；3)研究内容与穴位敏化无关者；4)无法获取完整全文者。

1.4 数据库的建立与数据的规范

1.4.1 数据库的建立 由2名研究人员根据纳入、排除标准独立筛选，将可能符合标准的文献导入EndNote X9软件中，排除重复文献；浏览文献标题及摘要，严格按照纳入、排除标准进行初步筛选；进一步阅读全文排除不符合标准的文献，确定可纳入文献；两名研究人员交叉核对筛选结果，若有意见分歧，则双方讨论解决或咨询专家协助裁决，最终确定本研究纳入文献，建立文献数据库。

1.4.2 数据的规范 建立Excel资料提取表，由两名研究人员将纳入的PD穴位敏化相关文献信息录入资料提取表，提取资料包括文献题目、发表年份、敏化类型、敏化穴位及归属经脉等，完成录入后，相互交叉核对表格信息，确保数据的准确性。

1.5 数据分析 采用SPSS 19.0统计软件对资料提取表中的敏化类型、敏化穴位、归属经络及特定穴进行频次统计，绘制图表；采用数据挖掘方法，运用R软件，根据Apriori算法分析敏化穴位间的关联情况。

2 结果

2.1 检索结果 按照检索策略共检索出PD穴位敏化现象相关文献1 059篇，排除重复发表文献433篇；浏览文章标题及摘要排除与PD穴位敏化无关文献545篇；进一步阅读全文排除不符合纳入、排除标准的文献26篇；本研究最终共纳入文献55篇，其中中文文献52篇，英文文献3篇。

2.2 PD的穴位敏化现象

2.2.1 PD穴位敏化形式 文献检索结果显示目前国内外PD穴位敏化现象的中、英文文献共55篇。主要穴位敏化形式有热敏、痛敏、电敏、形敏、化学敏5种，其中关于热敏的研究最多，共40篇，其次分别为痛敏(7篇)、电敏(6篇)、形敏(2篇)、化学敏(1篇)，其中有1篇文献同时涉及热敏和电敏。

2.2.2 PD穴位敏化现象具体表现及检测方法 PD所涉及的4种穴位敏化现象在干预措施、检测方法以及具体敏化表现等方面均存在差异。热敏常以温和灸、回旋灸、雀啄灸等为主要干预措施，通过温度探测仪、红外热成像仪及患者自身的温热传导感觉探查，主要表现为传热(局部不热或微热，远部热)、透热(表面不热或微热，深部热)及其他非热感觉(酸、麻、胀、痛等灸感反应)；痛敏多以压力测痛仪、疼痛量表或疼痛视觉模拟评分等为主要检测手段，多表现为疼痛或压痛明显，痛阈降低等；电敏运用电阻仪探测穴位电阻并计算各穴位电阻失衡度，穴位电阻失衡度差异越大则敏化性越高；形敏可通过触诊，可触及凹陷、结节或条索等；化学敏主要通过检测血浆血清中的致痛物质及炎症介质进行测定。

2.3 PD穴位敏化规律

2.3.1 敏化穴位分布情况 纳入的55篇关于PD穴位敏化的文献中，共涉及敏化穴位22个，总频次为161次，常见敏化穴位有三阴交(39次)、关元(33次)、次髎(15次)、中极(14次)、子宫(13次)。见图1。其中，热敏现象出现的敏化穴位最多(17个)，频次最高(135次)。见表1。

图1 PD常见敏化穴位频次(次)

表1 各敏化现象敏化穴位频次

2.3.2 敏化穴位关联分析 运用R软件，通过Apriori算法进行关联分析发现PD患者病理状态下关元和三阴交、中极和关元、中极和三阴交、次髎和关元、次髎和三阴交、子宫和关元、子宫和三阴交、地机和三阴交、十七椎和关元、十七椎和三阴交常同时出现敏化，其中关元和三阴交敏化相关性支持度最高。见表2。

表2 PD敏化穴位的关联分析(%)

2.3.3 敏化穴位所属经络频次分析 本研究纳入的文献中共有8条经络与敏化穴位相关，分别为任脉、足太阴脾经、手太阴肺经、足厥阴肝经、足少阳胆经、足少阴肾经、足太阳膀胱经以及足阳明胃经，总频次为143次。其中敏化穴位出现频次较高的经络为足太阴脾经(57次)和任脉(52次)。见表3。

表3 PD敏化穴位归属经络频次

2.3.4 敏化穴位特定穴频次分析 PD穴位敏化现象共涉及9种特定穴，总频次为168次，其中频次最高的特定穴为交会穴(86次)。见表4。

表4 特定穴频次

3 讨论

PD属于中医“经行腹痛”范畴，病位在胞宫，受外邪、饮食或情志影响，冲任、胞宫气血阻滞，经血下行不畅出现不通则痛；或因先天禀赋较弱、体内气血肾精不足，胞宫失于濡养，而致不荣则痛，中医治疗以调理冲任气血为主。当前西医治疗以非甾体抗炎药和口服避孕药为主，通过抑制致痛物质的释放减轻疼痛，但是长期服用会存在一定的胃肠道不良反应[6]。针灸作为一种中医外治疗法，安全高效，几乎无任何不良反应。针灸在PD的治疗中也有显著疗效，但由于选穴的不同，经常会导致临床疗效差异较大。朱兵[3]提出穴位具有功能可塑性，疾病状态下相关穴位会呈现敏化状态，发生位置、大小、功能强弱等动态改变，而这种变化会促进机体稳态调控功能的启动,从而促进疾病的痊愈。谢秀俊等[7]将热敏穴位与针灸相结合，实现了“小刺激大反应高疗效”的临床效果，成功地将穴位敏化与临床诊疗相结合，证实了穴位敏化提高临床诊疗效果的可靠性。探索疾病相关的敏化穴位将成为进一步提高临床疗效的关键。

本研究对PD穴位敏化现象总结及规律探索发现：PD穴位敏化主要表现为热敏、痛敏、电敏、形敏及化学敏5种形式，其中热敏最多见；共涉及敏化穴位22个，常见敏化穴位为三阴交、关元、次髎、中极、子宫等，三阴交穴出现频次最高；敏化穴位关联结果表明关元与三阴交、中极与关元、中极与三阴交常同时出现敏化，其中关元与三阴交敏化相关性支持度最高；最常见的特定穴为交会穴；敏化穴位多分布于足太阴脾经和任脉。

PD病位在胞宫，与冲任二脉及肝肾关系密切。任脉为“阴脉之海”，主胞胎，与女子月经密切相关，任脉经气旺盛且经气通畅是月经正常的保证，若任脉经气不足，经脉失于濡养，或经气郁滞则经行不畅，均会导致痛经。脾脏位于中焦，与胃相表里，主运化，主统血，脾胃为后天之本，气血生化之源，冲任二脉气血是否充盛调和与脾胃功能密切相关。《灵枢·经脉》篇记载足太阴脾经循行沿下肢内侧入腹，并与肝经、肾经交于三阴交穴，与任脉、冲脉交于关元穴。叶天士提出“奇经八脉隶属肝肾为多”，任、督、冲三脉皆起于胞宫，一源三歧。三阴交为脾经腧穴，亦是足三阴经的交会穴，与肝、脾、肾及任、督、冲6脉密切相关，或因此而与痛经的诊断及治疗密切相关。研究发现，针刺三阴交穴可通过调节靶器官致痛物质的代谢缓解子宫平滑肌痉挛[8]；电针三阴交穴则能明显地扩张子宫微血管、毛细血管管径，增加微血管和毛细血管数量，降低子宫血流阻力，改善血液循环，从而缓解痛经症状[9-10]。研究表明，三阴交穴还可促进中枢镇痛物质的释放，通过增加中脑导水管周围灰质(Periaqueductal Gray Matter，PAG)中β内啡肽含量，升高PAG中脑啡肽水平缓解痛经症状[11]。并且多项研究表明三阴交穴对PD的疗效均优于血海、悬钟、合谷等其他经穴，以及非经非穴[12-15]。解剖学研究发现，支配三阴交穴的神经纤维主要来自L4～S2神经节段，支配子宫的神经节段主要来自T11～L2，S2-4等[16]，二者的神经节段分布邻近并有相同的分布节段，因此子宫发生病变后，三阴交穴可能受到相同神经节段的影响，促使外周神经末梢释放P物质、降钙素基因相关肽等炎症介质以及5-羟色胺等致痛物质，导致穴位局部出现敏化现象，这可能是三阴交穴成为PD强敏化穴位的重要原因之一。

关元位于少腹，为任脉腧穴，系足三阴经、任脉之交会穴，《素问·举痛论》记载“冲脉起于关元，内通胞宫”，具有通调冲任、补益精血、补脾调肝、培肾固本、温通胞宫的作用，与PD的发生密切相关。《备急千金要方》认为关元穴“主治积冷，诸虚百损。脐下绞痛渐入阴中，冷气入腹……或血冷月经不通”。研究表明，刺激关元穴可以影响机体下丘脑-垂体轴，调节相关激素水平；还可以调节内脏自主神经的活动，改善子宫平滑肌收缩状况，缓解经期腹痛[17-18]。解剖学发现，支配关元穴的神经节段主要为L1-6，而支配子宫的神经节段主要来自T11-12，S2-4等，关元穴和三阴交穴均与子宫有相近或相同的神经节段分布，或为关元穴、三阴交穴成为PD高敏化穴位的神经基础[19]。此外，还有研究发现针刺三阴交穴可以显著升高PD患者关元穴的体表温度，从另一个角度再次证明了PD穴位敏化现象中三阴交穴与关元穴的高度相关性[20]。

本研究通过文献整理及数据挖掘对PD穴位敏化现象进行了总结和规律探索，研究结果显示PD穴位敏化所涉及的腧穴和经络分布较广，且出现频次差异较大。对研究中出现频次较高以及相关性支持度最高的腧穴：三阴交、关元；敏化穴位出现频次较高的经络：足太阴脾经、任脉进行了相关理论探讨，以期为PD的临床诊疗提供新思路。但本研究仍存在一定的不足：1)本研究纳入文献有限，对电敏、化学敏、形敏的研究报道较少，尚不足以形成有力证据；2)纳入的大多数文献均未对敏化穴位的各项敏化指标进行量化分析，缺乏具体的量化指标，不利于穴位敏化量化标准的制定；3)纳入的研究中仅有极少数进行了分期观察，未能对PD患者不同时期，如经前、经期、经后各阶段的穴位敏化现象进行更具体的分析。穴位敏化现象的研究应该更加具体全面，充分考虑到每一个影响因素，如疾病的不同发展阶段，人群特征，个体特征以及外部环境影响等，深入渗透到每一个方面，形成系统的研究体系，为临床诊疗提供更为可靠的科学依据。