庄严

佳木斯市中心医院心脏血管外科，佳木斯 154002

风湿性心脏病主要由咽喉部感染乙型溶血性链球菌引起，可导致心脏血流动力学发生变化，诱发呼吸困难、气短、心慌等症状，对患者生活质量造成严重影响。目前，心脏瓣膜置换术是治疗风湿性心脏病的重要方法，通过采用人工机械瓣或生物瓣对心脏瓣膜进行置换，可维持患者心肌血氧供需平衡，提高其生活质量［1］。但心脏瓣膜置换术在切除患者自身病变瓣膜、换上人工瓣膜的同时，极易诱发心肌再灌注损伤，从而影响患者术后病情改善［2］。因此，如何有效预防心脏瓣膜置换术后患者心肌再灌注损伤，对提高手术效果，促进患者病情好转具有重要意义。血清血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）是血管紧张素Ⅰ在血管紧张素转换酶作用下，水解产生的一种肽类物质，参与血管收缩、血压升高等多个过程［3］。血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）是一种炎性细胞因子，其水平升高可诱发炎性反应，损伤心肌细胞［4］。而心脏收缩功能障碍、心肌细胞受损正是心肌再灌注损伤的重要发病机制。由此，推测血清AngⅡ、TNF-α 水平可能与心脏瓣膜置换术后患者心肌再灌注损伤有一定关系。鉴于此，本研究旨在分析血清AngⅡ、TNF-α 水平与心脏瓣膜置换术后患者心肌再灌注损伤关系，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

本研究经佳木斯市中心医院医学伦理委员会审批通过。选取佳木斯市中心医院2015年6月至2021年6月行心脏瓣膜置换术治疗的119 例风湿性心脏病患者。其中，男78例、女41例，年龄60～82（72.57±3.42）岁，基础疾病：高血压82 例、糖尿病37 例，美国纽约心脏病学会心功能（New York Heart Association，NYHA）分级［5］：Ⅱ级 24 例、Ⅲ级56例、Ⅳ级39例。

2、入选标准

（1）纳入标准。①风湿性心脏病符合相关诊断标准［6］：伴有呼吸困难、心绞痛等症状；查体可见心界向左扩大、心尖区可触及收缩期抬举样搏动，第一心音正常，可闻及心脏杂音；X 线检查可见左心缘下1/3 处稍向外膨出，左心房轻度扩大，75%～85%患者可呈现升主动脉扩张；轻者心电图正常，中度狭窄者心电图可呈现QRS 波群、ST-T 段改变，严重者可有心室肥厚、左心房扩大表现；超声心动图检查可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣膜钙化，瓣叶收缩期开放幅度减小，开放速度减慢。②认知功能良好，具备基本沟通与交流能力。③生命体征平稳。④具备心脏瓣膜置换术适应证，且术前NYHA 分级为Ⅱ～Ⅳ级。⑤患者家属签署知情同意书。（2）排除标准：①合并多器官功能障碍综合征；②既往心脏瓣膜置换史；③合并严重感染性疾病；④入院前2 周服用过血管紧张素转换酶抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂；⑤合并高尿酸血症；⑥合并肾功能衰竭及肾上腺系统疾病。

3、方法

3.1、治疗方法 指导患者取仰卧位，术区常规消毒铺巾，对患者实行气管插管全麻，麻醉机接通后给予患者机械通气，设置吸氧剂量为10～12 ml/kg；给予患者注射4 mg/kg肝素，以确保全血凝固时间>480 s；升主动脉插管，建立体外循环；应用中低温、中高流量进行灌注，灌注流量为60 ml/（kg·min）；先阻断升动脉，应用氧合冷血高钾停搏液进行灌注，设置初始灌注量为20 ml/kg，之后每隔半小时再灌注10 ml/kg；术中根据患者血气指标及电解质指标为患者补充钙、钾等微量元素；手术操作完成后，给予患者麻醉控制呼吸；待患者血气指标及电解质指标恢复后，逐步减少灌注流量，待血流动力学稳定后停机；术后给予患者鱼精蛋白、肝素等药物进行对症治疗。

3.2、血清指标检测方法 术前、术后24 h 分别抽取患者空腹外周肘静脉血6 ml，以2 500 r/min 离心速率、20 cm离心半径处理20 min，取血清，测定血清TNF-α、AngⅡ水平及心肌损伤标志物水平。（1）术前血清TNF-α、AngⅡ水平检测：采用速率法测定血清AngⅡ水平，试剂盒选自中山标佳生物科技有限公司；采用化学发光法测定血清TNF-α水平，试剂盒均选自江西有为生物技术有限公司。血清AngⅡ参考值：（85.3±30.0）ng/dl，血清 TNF-α 参考值：<30 fmol/ml。（2）术后心肌再灌注损伤标志物水平：采用胶体金法测定术后24 h 血清心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平，试剂盒选自北京库尔科技有限公司；采用连续监测法测定肌酸激酶（creatine kinase，CK），试剂盒选自洛阳恒恩生物科技有限公司。血清 cTnT 参考值：0.02～0.13 μg/L，血清CK参考值：18.0～198.0 U/L。

4、观察指标

（1）测定并记录119 例风湿性心脏病患者血清AngⅡ、TNF-α、cTnT、CK 水平。（2）分析血清AngⅡ、TNF-α 水平与血清cTnT、CK的相关性。

5、统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以例（%）表示；采用Pearson 相关分析法检验血清AngⅡ、TNF-α 水平与血清cTnT、CK 的相关性，绘制散点图直观显示AngⅡ、TNF-α水平与血清cTnT、CK的关系；检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、血清AngⅡ、TNF-α水平

术前119例风湿性心脏病患者血清AngⅡ水平为（128.64±14.38）ng/dl，血清TNF-α水平为（38.67±4.52）fmol/ml。

2、心肌再灌注损伤指标

术后24 h，119 例风湿性心脏病患者血清cTnT 水平为（1.26±0.28）μg/L，血清CK水平为（267.52±10.54）U/L。

3、心脏瓣膜置换术后患者血清AngⅡ、TNF-α 与血清cTnT、CK的相关性

Pearson 相关性分析结果显示，心脏瓣膜置换术后患者血清AngⅡ、TNF-α 与血清cTnT、CK 水平均呈正相关（均r>0，P<0.05），具体见表1。心脏瓣膜置换术后患者血清AngⅡ、TNF-α与血清cTnT、CK关系散点图见图1、2。

图1 119例行心脏瓣膜置换术治疗的风湿性心脏病患者血清AngⅡ、TNF-α与cTnT相关性的散点图

表1 119例行心脏瓣膜置换术治疗的风湿性心脏病患者血清AngⅡ、TNF-α与cTnT、CK的相关性分析

讨 论

风湿性心脏病具有发病率高、危害性强等特点，据流行病学调查数据显示，风湿性心脏病患者中二尖瓣受累者占70%，二尖瓣合并主动脉瓣病变者占20%～30%；风湿性心脏病主要由心脏瓣膜损伤所致，可引起心脏生理功能紊乱，影响全身血液供应，严重时甚至可诱发心力衰竭，给患者身体健康和生活质量带来严重影响［7-8］。现如今，心脏瓣膜置换术是风湿性心脏病患者的首选治疗方案，可改善患者血流动力学，延长生存期［9-10］。但由于部分患者心脏瓣膜置换术后出现心肌再灌注损伤，导致患者预后较差。因此，尽早明确心脏瓣膜置换术后患者心肌再灌注损伤的相关机制，对临床早期制定针对性干预方案尤为重要。

血清AngⅡ是一种内皮细胞特异性生长因子，具有激活血管内皮细胞、促进内皮细胞炎症反应的作用。血清TNF-α 主要来源于单核细胞和巨噬细胞，其水平升高可对心肌收缩产生一定影响［11］。血清cTnT、CK是常见心肌损伤标志物，当心肌细胞因缺血、缺氧受到损伤时，cTnT、CK 可从心肌细胞快速脱落，释放进入循环血液，从而引起血清cTnT、CK 水平的异常升高，故血清cTnT、CK 水平变化可作为评价患者心肌再灌注损伤程度的重要指标［12］。本研究经Pearson 相关性分析，结果显示，血清 AngⅡ、TNF-α 与心脏瓣膜置换术后患者血清cTnT、CK水平均呈正相关。分析其原因：血清AngⅡ与其相应受体结合后，可激活蛋白激酶C，活化后的蛋白激酶C 能够通过多种信号传导途径，促进心肌组织纤维化，诱发心室重构，增加患者术后心肌再灌注损伤风险［13-14］。同时，在再灌注过程中，血清AngⅡ还可通过调节冠状动脉张力、影响血管损伤区和炎症区血管收缩等机制，诱发心肌代谢障碍，造成患者术后心肌再灌注损伤［15-16］。因此，血清AngⅡ与心脏瓣膜置换术后患者心肌再灌注损伤有关。血清TNF-α可激活蛋白水解酶和肽水解酶降解关键性收缩蛋白，引起心肌收缩障碍、心肌细胞大量凋亡，诱发心肌再灌注损伤［17-18］。且血清TNF-α 还可刺激中性粒细胞释放超氧阴离子、过氧化氢等物质扩散到心肌细胞，诱导心肌细胞快速凋亡，引起血清cTnT、CK 水平升高，增加患者心肌再灌注损伤风险；此外，血清TNF-α还可促进T 细胞产生多种促炎细胞因子，加重患者机体炎性反应，进而损伤心肌细胞，造成心肌组织坏死；当缺血心肌血流恢复后，血液中的氧合蛋白可与坏死心肌进一步结合，形成氧自由基，引起心肌损伤指标升高，诱发心肌再灌注损伤［19-20］。因此，血清TNF-α 水平与心脏瓣膜置换术后患者心肌再灌注损伤密切相关。

综上所述，血清AngⅡ、TNF-α 水平与心脏瓣膜置换术后患者心肌再灌注损伤密切相关，未来临床可通过检测患者体内血清AngⅡ、TNF-α 水平变化，及时调整治疗方案，以降低心肌再灌注损伤发生率，提高心脏瓣膜置换术治疗效果。

利益冲突作者声明不存在利益冲突

图2 119例行心脏瓣膜置换术治疗的风湿性心脏病患者血清AngⅡ、TNF-α与CK相关性的散点图