徐燕

223411 涟水县第三人民医院妇产科，江苏淮安

瘢痕子宫主要是由于产妇进行剖宫产所造成，当前临床上对于瘢痕子宫的分娩安全情况仍然存在很多不同的看法，瘢痕子宫产妇一般更加趋向于选择阴道分娩，前提是产妇身体各项指标达标[1]。剖宫产是临床上比较多见的分娩方式，可以帮助危险状态下的母婴进行分娩，确保分娩安全，但是可能会出现并发症，术后恢复较慢。虽然剖宫产在处理难产、治疗孕期并发症、抢救胎儿宫内窘迫、减少母婴死亡率等方面发挥着非常重要的作用，但是随着手术麻醉以及各项手术方法的普及，临床上剖宫产率持续升高，已经成为社会广泛关注的问题。有研究发现，过度使用剖宫产并没有在整体上降低母婴死亡率，还会增加近远期并发症的发生，那么在确保母婴安全的前提下，积极采取相应的措施来降低剖宫产率是非常必要的[2]。相对于初产妇的剖宫产，子宫瘢痕后妊娠相对于未经历过剖宫产的产妇来说复杂性与危险性更高，那么在选择分娩方式的问题上，就应该综合考虑各方面的问题。瘢痕子宫足月妊娠的产妇能够成功阴道分娩是减少剖宫产率的有效途径，能够在一定程度上降低孕产妇及围生儿近远期并发症发生率。对于瘢痕子宫来说，如果二次妊娠，可能会增加分娩风险，与上次手术间隔时间短、＞40 孕周、巨大儿、孕妇肥胖高龄、既往剖宫产指征再次出现等都可能会影响到其阴道分娩成功率。因此，本研究选取60 例瘢痕子宫产妇为研究对象，分析瘢痕子宫产妇阴道分娩的情况，现报告如下。

资料与方法

选取2019年1月-2021年6月涟水县第三人民医院收治的60 例瘢痕子宫产妇作为研究对象，根据分娩方式不同分为两组，各30 例。观察组年龄20～40 岁；孕周38～40 周。对照组年龄21～40 岁；孕周38～39 周。两组孕周、年龄等情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属同意参与。

纳入标准：①符合瘢痕子宫诊断的患者；②前次手术距离此次妊娠时间≥18 个月；③胎儿为头位，没有头盆不对称的问题；④孕周≥38 周；⑤只有1 次子宫下段横切口剖宫产史，通过B超检查显示子宫下段肌层厚度≥2 mm，且肌层具有很好的连续性，没有发现明显的缺陷；⑥本次妊娠没有发现剖宫产指征；⑦产妇及其家属对本次阴道分娩的优缺点有充分的了解，并且签署知情者同意书。

排除标准：①不能交流者；②产妇资料不全；③中途退出者。

方法：对照组行剖宫产，观察组经阴道分娩。为所有产妇进行各项指标监测，安排专人护理，密切观察生命体征变化情况，监测胎心，做好术前检查，评估产妇分娩的风险，对其进行心理疏导，缓解情绪，保持良好的心态进行分娩。产前对产妇进行24 h的监测，尤其要注意监测胎心，一旦出现异常情况及时处理；分娩前做好术前准备，检查血常规等指标，确保分娩安全，观察产妇的骨盆情况、胎盘情况等，为其选择最佳的分娩措施。阴道分娩应符合试产条件，不适合者进行剖宫产。

观察指标：①比较两组分娩情况，包括分娩出血量、住院时间、分娩时间及住院费用。②比较两组并发症发生率，包括伤口感染及产后出血。③比较两组新生儿Apgar 评分，满分10 分，10 分表示新生儿各项生命体征正常；＜7 分则表示可能有轻度窒息的风险；＜3分则表示重度窒息，需要立即处理。

统计学方法：数据均用SPSS 22.0 统计学软件予以处理；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者分娩情况比较：观察组分娩出血量及住院费用低于对照组，住院时间及分娩时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者分娩情况比较(±s)

表1 两组患者分娩情况比较(±s)

组别 n 分娩出血量(mL) 住院时间(d) 分娩时间(min) 住院费用(元)观察组 30 245.5±10.5 4.0±1.3 85.8±11.5 3 775.1±118.5对照组 30 350.3±12.9 6.3±2.1 175.5±15.2 6 859.2±351.8 t 8.386 4.122 6.244 14.116 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

两组患者并发症发生率比较：观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

两组新生儿Apgar 评分比较：观察组新生儿Apgar 评分(9.1±1.5)分，优于对照组(9.2±1.8)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

瘢痕子宫是指剖宫产手术、子宫穿孔手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫，一般对再次妊娠的孕期和分娩具有较大的不利影响。近年来，选择剖宫产的产妇越来越多，剖宫产可以帮助产妇解除危急情况，但是会导致产妇出现瘢痕子宫。瘢痕子宫产妇如果2 次分娩，有可能会发生不良的妊娠结局，可能还会导致粘连情况出现，引起感染，预后恢复慢[3]。严重者甚至可能出现子宫破裂、胎盘前置等风险，增加产妇风险及出血量。随着医疗技术水平的提高，剖宫产后可以帮助产妇促进切口愈合，减少瘢痕带来的影响，从而使瘢痕子宫产妇再次分娩时有更多的选择。对于瘢痕子宫的预防，应减少无指征剖宫产的发生，对孕妇提前要做好分娩方式的相关知识教育，把握分娩镇痛比例，减少不良因素造成的剖宫产不良事件。

有研究表明，阴道分娩可以减少产褥感染，预防子宫内膜炎，增强免疫力，使产妇恢复更快，且安全性更高，不会出现一系列不良反应。瘢痕子宫产妇妊娠时如果符合阴道分娩，则可以进行试产；如果不符合阴道分娩情况，则应采用剖宫产。虽然阴道分娩存在风险，但是如果全程密切监测，掌握好分娩适应证，则可以最大限度地降低风险[4-5]。所以分娩前先应充分了解产妇的剖宫产史，了解手术指征，判断胎儿大小，评估阴道分娩的可行性，检查子宫是否有包块等。其次应密切监测产程，观察子宫收缩情况，瘢痕压痛感，胎心是否稳定等，护理人员要及时询问产妇感觉，了解具体情况。很多产妇由于对分娩缺乏认知，担心分娩和预后情况，导致产程中出现紧急事件，因此需要医护人员为产妇进行心理疏导，并讲解相关的知识[6]。第二、第三产程时则要对产妇和胎儿的情况进行密切监测，但是有可能使产程延长，降低产妇的分娩积极性，增加感染率，出现不良事件，影响新生儿和产妇的分娩结局。此时，医生应借助会阴超声，快速了解产妇和胎儿的具体情况，确保内诊结果的正确性，降低检查的主观性，以免出现判断错误引起不良妊娠结局。医护人员要注意对产妇和胎儿的情况进行快速准确的判断，缩短诊断时间，尽早对产妇进行干预，避免出现不良妊娠结局，提高产妇的依从性。

瘢痕子宫妊娠阴道试产的适应证：①开展阴道试产的瘢痕子宫妊娠产妇必要条件就是产妇自身以及家属了解清楚阴道试产的优缺点之后，自愿开展阴道试产；②医院具备抢救剖宫产术后阴道分娩并发症的人员、设备以及相应的应急预案，以便于在突发情况下能够立即处理；③单胎头位；④存在1次子宫下段横切口剖宫产史，没有晚期产后出血史，没有产褥感染史，且上次剖宫产术后恢复良好；⑤此次妊娠没有出现前次剖宫产指征，也没有出现新的剖宫产指征；⑥此次妊娠与前次妊娠间隔时间≥18 个月；⑦为患者开展超声检查显示前壁下段肌层连续性良好；⑧胎儿提质量预估＜4 000 g。

瘢痕子宫妊娠阴道试产的禁忌证：①若医院不具备实施紧急剖宫产的条件，则不适合开展阴道试产；②若产妇已经开展≥2 次的剖宫产不适合开展阴道试产；③若产妇前次剖宫产为T形切口、子宫下段纵切口或者是古典式剖宫产则不适合开展阴道试产；④产妇出现前次剖宫产指征或者是出现新的剖宫产指征；⑤产妇存在子宫破裂史或者是有穿透宫腔的肌瘤剔除术史则不适合开展阴道试产；⑥超声检查发现胎盘在子宫瘢痕部位附着；⑦产妇存在不适合开展阴道分娩的产科并发症或者是内外科其他合并症则不能开展阴道试产。

本研究结果显示，观察组的分娩情况优于对照组，并发症发生率低于对照组，说明阴道分娩的结果更好。而且阴道分娩的创伤较小，住院时间短，可以使产妇恢复更快，帮助其减少住院费用。阴道分娩可以让产妇早开奶，早哺乳，促进母婴关系和谐发展，还可以帮助产妇收缩子宫，减少产后出血。

综上所述，瘢痕子宫产妇进行阴道分娩可以减少出血量，缩短住院时间，改善母婴结局，且并发症少，安全性高。