刘红芸 史 丽 张世军

广州医科大学附属第四医院 (广州 511300)

血源性职业暴露是医务人员常见职业风险，相关报道指出[1]，10名医务人员中便可能会有1人出现职业暴露。血源性职业暴露好发于手术室[2]，且主要暴露环节是采血/注射时、手术缝合等，且由于血源性职业暴露的病原体类型、暴露部位、暴露源、暴露地点等具有随机性以及多样性，所以必须加强血源性职业暴露风险管理。失效模式与效应分析(failure mode and effects analysis，FMEA)是一种风险管理方法，通过前瞻性评估高风险医疗护理流程[3]，可以找出且及时矫正危险因子，从而降低医疗护理风险，不过关于FMEA在医务人员血源性职业暴露中的报道较少，因此，本文就FMEA应用在医务人员血源性职业暴露监测分析及防护对策展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查我院2018年1月—2019年6月的87例医务人员的职业暴露风险，其中男/女为51例/36例，年龄21～49岁，平均年龄(35.3±2.4)岁，职业类型：医生44例、护士21例、实习生12例、保洁员10例；另外，对2019年7月—2020年12月引入FMEA管理法后的86例医务人员展开研究，其中男47例，女39例，年龄22～49岁，平均年龄(35.7±2.8)岁，职业类型：医生39例、护士25例、实习生13例、保洁员9例。基本资料(职业类型、年龄等)无差异，P>0.05。

1.2 方法

步骤为：(1)组建团队：纳入1名免疫主管检验师、3名主管护师、3名副主任护师、1名传染病学副主任医师、2名主任医师(1名传染性疾病控制、1名外科学)组成项目团队，均行FMEA培训，且确立目标为：1年半内将风险指数(risk priority number，RPN)降至50%以上；(2)明确流程：回顾性调查我院2018年1月—2019年6月医务人员的职业暴露风险，找出职业暴露环节，且制定操作流程；(3)风险评估：小组成员结合工作经验，且凭借“头脑风暴法”，列出每一步骤失效模式，分析其原因与后果，评估全部失效模式的失效检验难度(likehood of detection,LD)、发生频度(frequency of occurrence,FO)、严重程度(severity,S)，依据成员分值计算RPN(LD×FO×S)，具体等级分值为：①LD：1分(罕见)、2～4分(不太可能)、5～6分(有可能)、7～8分(很可能)、9- 10分(非常可能)；②FO：1分(罕见)、2～4分(不经常)、5～6分(偶尔)、7- 8分(经常)、9～10分(很经常)；③S：1分(轻度)、2～4分(中度)、5～7分(严重)、8～10分(极严重)；(4)改进措施：优先处理最高RPN分值的失效原因，且确定RPN>125分时表示需采取行动，最终经过全部成员讨论分析，总结我院2018年1月—2019年6月的失效环节、模式、原因、改进方法见表1。

表1 RPN失效模式及改进方法

1.3 观察指标

将实施前后失效模式RPN值、血源性职业暴露情况、医院安全氛围量表(Chinese Hospital Safety Climate Scale,C-HSCS)中文版作为观察指标。(1)实施前后失效模式RPN值：依据层次分析法分析上述失效模式出现血源性职业暴露的风险水平，且将整改前后的RPN值相除，得出风险比例，之后结合风险比例计算权重系数(weight coefficient,Wi)[4]，血源性职业暴露风险高则Wi大；(2)血源性职业暴露情况：对比整改前后血源性职业暴露发生率；(3)C-HSCS评分：包含安全工作阻碍(3个条目)、清洁度和整洁度(3个条目)、管理与支持(6个条目)、冲突与沟通(3个条目)、反馈和培训(6个条目)[5]，均为Linkers 5级评分法，且5分表示“非常同意”，1分表示“非常不同意”。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 分析失效模式RPN值

采用FMEA后，RPN、Wi均降低，且RPN实施前为2 633分，实施后为853分，降幅为67.60%，Wi实施前为0.729 9，实施后为0.268 0，降幅为63.28%，均达到预定目标，见表2。

表2 失效模式RPN值对比

2.2 分析血源性职业暴露情况

采用FMEA前，血源性职业暴露率为28.74%，采用FMEA后，血源性职业暴露率为4.65%，见表3。

表3 血源性职业暴露情况对比(n,%)

2.3 分析C-HSCS评分

实施FMEA后，安全工作阻碍、清洁度和整洁度、管理与支持、反馈和培训、冲突与沟通的分值均明显高于实施前，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表4。

表4 C-HSCS评分对比

3 讨论

职业性有害因素是在工作环境、劳动过程中存在、产生的可能影响职业人群作业能力、安全、健康的条件或要素[6]，且依据工作、劳动期间所接触到的特定条件、有害因素的不同，划分为化学性、社会心理、生物性、物理性有害因素[7]。就医务人员而言，生物性有害因素是履行职务期间接触最多、最常见的职业性有害因素，且以血源性职业暴露居多、威胁最大。血源性职业暴露还可分为皮肤黏膜暴露、锐器伤暴露两种，后者最常见，相关报道指出[8]，约占80%的职业暴露是因血源性病原体污染后锐器伤所致。我国血源性病原体传播疾病发生率较高，如我国乙肝携带者约为1.3亿，艾滋病患者约62.7万，且上述感染人群数量呈现快速增长趋势，意味着医务人员接触血源性病原体感染的风险较高，所以如何减少医务人员职业暴露成为当务之急[9]。医务人员主要在医疗机构工作，这一特殊诊治环境决定了医院既是医疗救治的主要机构，也是职业危害、传染病防控机构，加之医务人员需要接触大量易感人群、传染病患者，所以医务人员兼具传染源、传染病易感者的双重身份，而有报道指出[10]，较之一般人，医务人员感染疾病的风险提升3～6倍。我国为了预防医务人员职业暴露，曾颁布《血源性病原体职业接触防护导则》(2009年)[11]，指出医务人员在接触患者体液、血液以及被污染物品时均需采取防护措施，虽然初步满足了医务人员职业防护需求，但是在实际应用期间仍存在防护措施落实差、培训覆盖率低、监测方法有待改善、报告反馈低、自我保护意识差等诸多问题，导致防护效果欠佳，因此，尚需完善血源性职业暴露监测及管理方案。

本次研究表明，在血源性职业暴露监测中采用FMEA有较好效果。FMEA是医院进行安全管理的重要方法，能够针对院内常见不良事件及相关安全隐患展开医疗风险管理[12]，且包含医疗操作流程、医院合理布局、病房设施配置等宏观层面的内容，该法凭借前瞻性分析失效模式概率，且总结其原因及结果，可以制定针对性改进方案，并且强调“预防”非“改正”[13]，所以在医疗领域得到推广。本研究借助FMEA展开医务人员血源性职业暴露风险管理，先通过回顾调查既往发生情况，在确定高风险环节后制定解决方案，最终取得良好管理效果，具体而言：(1)从表2来看：①RPN值最高的是拔针环节，失效原因包括未落实规范程度、多人同时段拔除输液针，对此，本院进一步制定了明确的操作流程，且针对出现职业暴露的科室展开专题现场培训，同时指出全部科室在同一时段多人拔针时必须采用治疗车，在落实上述整改措施后，结果显示拔针环节RPN(从536分、488分到196分、157分)、Wi均降低(从0.733 9、0.771 4到0.264 6、0.226 4)；②在处理用物方面，主要失效原因是随意放置术后注射器等锐器、混放感染性及损伤性废物，在静脉穿刺方面，主要失效原因是患者神志不清、烦躁，以及不遵循规范程度，在术中操作环节方面，主要失效原因是手术时间紧迫、未严格落实预防措施，上述失效模式均在实施FMEA管理后RPN、Wi降低，进一步提示FMEA能够减少血源性职业暴露；(2)从表3及表4结果来看：实施FMEA后血源性职业暴露减少、C-HSCS评分增加，P<0.05，均证实了在医务人员血源性职业暴露管理中应用FMEA有较高价值。另外，为进一步减少血源性职业暴露，还需采取下列管理对策，包括：(1)加强培训：临床实践中发现较之高年资护士，低年资护士因欠缺临床经验及对血源性职业暴露危害的认识、日常工作量大等，容易忽略防护环节，发生血源性职业暴露，所以有必要加强对此类人群的培训工作，如加强日常监控、定期展开实践及理论考核、组织专题讲座等，营造良好的安全氛围；(2)接种疫苗：乙肝病毒作为血源性职业暴露的重要暴露源，必须做好相关疾病预防，如定期组织医务人员体检，针对乙肝表面抗体弱阳性、阴性群体尽早接种疫苗，减轻血源性职业暴露的危害；(3)完善制度：完善血源性职业暴露逐级上报管理体系，及时发现且追踪观察暴露发生者，保障医务人员职业安全。

综上所述，由于在医务人员血源性职业暴露监测、管理中采用FMEA，效果显著，具有推广价值。