姜志圣 李振杰 张凯凯

濮阳市中医医院骨二科 (濮阳 457003)

股骨颈骨折(femoral neck fracture, FNFs)是骨科实践中的常见损伤，会导致显著的发病率和死亡率[1]。对于年轻人来说，股骨颈骨折通常是由高能量创伤引起的。其手术治疗的目标是尽可能保留股骨头，避免股骨头坏死，达到骨愈合[2]。对于年轻患者，闭合复位内固定(closed reduction and internal fixation, CRIF)和切开复位内固定术(open reduction and internal fixation, ORIF)是目前最受认可的治疗方案，但术后并发症的发生率很高，如缺血性坏死(avascular necrosis, AVN)、骨折不愈合、股骨颈缩短。因此，骨科医生必须选择最有效的植入物来治疗 FNFs。对于年轻成人，选择的治疗方法是 CRIF 或 ORIF 结合空心加压螺钉(cannulated compression screw，CCS)或动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)[3]。松质拉力螺钉是临床上使用最广泛的螺钉，Pauwel I 型和大多数 Ⅱ 型骨折可以通过以倒三角形配置插入的三个平行的松质拉力螺钉有效地处理，进入或高于小转子的水平。对于 Pauwel Ⅲ 型和高度粉碎的不稳定骨折模式，DHS提供更大的机械稳定性以抵抗产生的增加的剪切力，可代替松质螺钉[4]。FNS作为一种新的微创植入物，可动态固定 FNFs，带有小侧板的植入物可固定到股骨干，减少植入物的占地面积[5]。股骨头的固定是通过锁定在螺栓中的螺钉来实现的，以允许这些组件沿着骨板筒一起滑动以实现动态固定。这项回顾性比较研究的目的是评估股骨颈系统(femoral neck system, FNS)和CCS在年轻FNFs患者中的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2018年1月—2019年9月住院治疗的100例FNFs患者，均具有完整的随访记录。根据内固定方式不同，分为观察组和对照组，其中接受FNS治疗组(观察组)50例，男23例，女27例，年龄35～60(50.41±8.63)岁，体质量指数(body mass index,BMI)(23.35±1.13)kg/m2；接受CCS治疗组(对照组)50例，男24例，女26例，年龄35～60(50.85±9.12)岁，BMI(23.86±1.16)kg/m2；2组性别、年龄、BMI、Garden分型和Pauwel分型对比，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 2组股骨颈骨折患者的基线特征(n=50)

纳入标准：①接受 FNS 或 CCS 治疗且随访至少 6 个月的FNFs 患者；②年龄<60岁患者；③临床资料完整者。

排除标准：具有血液病或出血倾向的患者。

1.2 方法

FNS组 患肢轻微外展内旋。在大转子下做一个大约 5 cm 的纵向切口，暴露股骨外侧表面以获得满意的硬件放置。首先，插入了一根防旋转线来固定骨折。插入第二根导丝作为中心导丝，使用 130°导向器。通过 X 射线确认导丝的正确位置。使用直接测量装置来确定长度并选择合适的植入物。然后，将植入物通过中央导丝插入预先扩孔的孔中。接下来，为防旋转螺钉钻了一个孔并将其插入。通过逆时针旋转插入螺钉来施加碎片间压缩。在压缩过程中使用 X 射线监测植入物位置。最后，附上保护套并为锁定螺钉钻一个孔并将其插入。

CCS组 在C臂透视下，以三角形结构沿股骨颈纵轴将三个平行导针插入股骨头内。导销到位后，旋入三个空心螺钉，注意螺钉位置不要低于小转子，以减少应力集中。远端螺纹应完全穿过骨折线。螺钉顶部应为 5～10 mm，在股骨头软骨下方，螺钉应尽可能靠近皮质。

1.3 观察指标

根据内固定方式不同，分为CCS组和股骨颈系统FNS组，比较2组患者的术后并发症、围手术期特征；并在手术前和手术后1年使用Harris髋关节评分(Harris Hip Score, HHS)评估关节功能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期特征比较

观察组的手术时间更长，围手术期出血量更多(P<0.05)；2组术前术后HHSs均无统计学差异(P>0.05)，但术后观察组略高于对照组；观察组的骨愈合时间低于对照组，且观察组股骨颈短缩程度也低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 2组患者围手术期特征比较(n=50)

2.2 术后并发症比较

2组患者的骨折不愈合和股骨头坏死发生率均无统计学差异(P>0.05)；观察组的股骨颈短缩和螺钉切除发生率以及总发生率均低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 2组患者术后并发症比较n=50，n(%)

2.3 固定后X光片

图1为股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)患者FNS术后X光片，图2为股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)患者CCS术后X光片(图1、2)。

图1

图2

3 讨 论

对于年轻的FNFs患者，骨折复位内固定是最为广泛接受的治疗方法，但术后仍存在高概率的股骨头坏死、骨折不愈合、股骨颈短缩[6]。最近推出的植入物 FNS是为 FNFs的动态固定而开发的。FNS 包括三部分：ARScrew、螺栓和板。该板提供角度稳定性(螺栓和ARScrew之间的固定角度)，集成螺栓和 ARScrew 提供旋转稳定性。Stoffel等人[7]与在尸体模型中固定 FNFs的既定方法相比，评估了 FNS的生物力学性能。他们得出结论，与 CCS 相比，FNS 显示出显著更高的整体结构稳定性，并且在临床相关的参数方面，FNS 和 DHS 系统之间没有观察到显著差异。Schopper等人[8]评估了 FNS 与 Hansson Pin System (Hansson Pins)的生物力学性能。研究表明，FNS 可以被认为是 Hansson Pin System 的有效替代方案，用于治疗 Pauwels Ⅱ FNFs，因为它具有出色的抗内翻变形能力，并且对种植体植入的变化不那么敏感。根据以往的研究，我们可以得出结论，FNS 可以提供与 DHS 相似的效果，实现牢固和稳定的固定，并防止术后髋关节内翻[9]。在 CCS 中，三个空心螺钉对骨折施加压力并促进骨折愈合。其在股骨颈中所占的面积相对较小，对股骨头和颈部血流的干扰较小。三角形分布可以形成三维骨骼和骨组织，减少股骨头旋转的压力，增强术中和术后骨折端之间的压力，促进骨折愈合[10]。但是，三个空心螺钉之间没有相关性，螺钉位置容易受到外科医生主观和客观因素的影响。因此，其抵抗垂直剪切和扭转的能力较差，可能导致骨折端松动移位、股骨头坏死不愈合、股骨颈缩短等[11]。

一项生物力学研究表明，FNS 和 DHS 在骨折固定参数循环失败和股骨颈缩短方面显示出相似的结果。 这些装置可以控制骨折部位的塌陷，从而增加对重塑的刺激。对于移位或不稳定的断裂模式，DHS 或 FNS 提供更大的机械稳定性以抵抗产生的增加的剪切力[12]。先前的研究表明，FNFs 患者 CCS 治疗后股骨颈缩短甚至可能导致髋关节功能障碍。Weil等人[13]证实FNFs的减少质量对术后股骨颈缩短的发生有直接影响。骨质疏松症会导致骨折部位的固定抓地力和抗压力能力下降，从而导致稳定性下降和股骨颈缩短的可能性增加。在我们的研究中，观察组的骨愈合时间低于对照组，且股骨颈短缩程度也明显低于对照组，这可能与 FNS 更好的机械稳定性有关。之前研究还提示，不平行且广泛分布的螺钉轨迹可能会干扰骨折愈合过程中骨质疏松股骨颈的缩短，导致螺钉可能从股骨头上切下[14]。然而，由于钢板和螺钉的锁定机制，FNS组中没有螺钉切除的患者。本次研究中，CCS组和FNS组均取得了较为满意的功能，2组术后HHSs差异无统计学意义。我们旨在分析两种种植体(CCS 和滑动 DHS)的临床结果，并得出结论，就 HHSs 而言，两种不同类型的内固定可以实现相似的临床结果[15- 16]。 影响FNFs固定后临床结果的因素主要取决于患者的病情、骨折移位的程度、内固定的充分性和手术复位的质量。在我们的研究中，观察组的手术时间和出血量均大于对照组(P<0.05)，这可能与手术器械和熟练程度有关。因此，熟练使用FNS对缩短手术时间非常重要。根据外科医生的经验，FNS 在对骨折部位施加压力方面明显优于CCS。

本研究还存在一些局限性：①由于FNS临床应用时间较短，本研究纳入的病例数较少； ②本研究只比较了FNS组和CCS组，如果同时比较DHS组和FNS组，结果可能更有说服力。

综上所述，FNS 具有优异的生物力学性能，并显示出更高的整体结构稳定性。年轻的FNFs患者可通过 CCS 或 FNS 治疗获得满意的临床结果。术后股骨头坏死和骨不连的概率无显著差异，FNS组股骨颈缩短和螺钉切除的发生率显著低于CCS组。