王美琴 崔 超

北京怀柔医院急诊科(北京 101400)

创伤问题是全世界的社会关注问题，全球每年因为遭受创伤而失去生命的人数达百万之巨。目前造成创伤的主要因素是交通事故与坠落伤，由于创伤的多发性特征与救治水平不均衡的因素，成为了我国青年的主要死亡原因[1]。严重创伤伤员的病情复杂，多种多样的临床表现与复杂病理生理，使创伤的救治成功率严重受影响[2]。创伤护理团队可为临床救治实现最佳结果，通过评估创伤系统的结构、创伤护理过程以及创伤护理对患者健康状况或结果的影响来评估护理质量[3]。创伤团队已在许多国家实施的区域创伤系统中得到保障，组织结构对生存率的积极影响已得到明确证明[4- 6]。创伤护理团队的应用和质量改进不仅降低死亡率，还可影响功能结果和与健康相关的生活质量[7]。创伤护理团队在抢救紧急多发伤患者过程中有明显的优势，能明显改善患者的预后[8]。创伤护理团队合作在创伤患者的初始管理中至关重要。专门创伤中心的发展和先进创伤生命支持培训的广泛使用大大改善了主要创伤结局，在许多国家都取得了成功[9-10]。Hoogervorst EM等[11]制定21项创伤护理团队指南，研究发现与时间和绩效相关的流程指南反映了公认的概念，并部分以科学证据为基础，这些指南还强调了团队能力和跨学科过程在创伤护理中的重要性，可被视为对荷兰最佳实践和新领域标准的描述。创伤护士急救团队是医疗机构对危及生命的患者进行高效、连续、优化抢救护理方式，它是在基本护理措施与流程上进行改进[12]， 通过院内院外有效交接、急诊抢救、急诊手术等一系列流程中不断改进查漏补缺中发展起来的。本研究显示了创伤护理团队在抢救急危重症创伤患者中的优势，结果满意。

1 资料与方法

1.1 对象

本研究获得北京怀柔医院伦理委员会批准(伦理批件号：怀医伦202206号)。选取2019年1月—2020年12月北京怀柔医院急诊抢救室接诊收治的严重创伤患者160例创伤患者为研究对象，随机将其分为研究组和对照组各80例。纳入标准：①高处坠落伤，车祸及高危职业致伤患者；②符合急危重创伤得分的标准，即损伤严重程度得分(Injury Severity Score，ISS)伤情评分>16分[13]；③签署知情同意书，本人确实愿意参加此项研究。排除标准：①既往严重基础疾病患者；②120或其他医疗机构来院前已无生命体征的患者；③其他医院已急诊处理过的患者；④患者及家属放弃抢救。研究组中男52例、女28例； 年龄18～70岁，平均(39.64±5.34)岁；ISS伤情评分16～55分，平均(28.59±4.96)分。对照组中男53例、女27例；年龄19～70岁，平均(40.23±4.92)岁；ISS伤情评分16～54分，平均(29.36±3.06)分。2组患者的一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者的一般资料比较(n=80)

1.2 方法

1.2.1 对照组 抢救室采用正常的抢救流程护理，具体流程顺序为：保护气道→监测循环→控制出血，即检查呼吸道保持通畅，吸氧，严重时有创设备辅助呼吸；建立静脉通路，抽取化验检查：血常规血型，凝血指标，生化检查等，补液扩容输血等；控制出血，包括压迫止血，初步清创包扎；观察病情生命体征贯穿全程，其中还包括协助完成床旁B超，CT检查，穿刺等操作。

1.2.2 研究组 成立护理团队进行抢救工作。 护理团队所有人员全部被委派到国家级或区域级创伤救治中心参加高级培训班，并取得证书。护理团队设立创伤护理团队总指挥1名，在抢救护理工作中全程起主导作用，密切观察病情，注意意识变化，主导抢救现场，及时对护理及医生做出反馈；设立呼吸道护理人员1名，其主要工作是保持呼吸道通畅，准备吸引吸痰设备，清理鼻咽口腔异物及分泌物，防止误吸；循环系统管理护理人员1名，密切监测纠正乳酸、电解质水平及血容量，其中包括抽取化验检查：血常规血型、凝血指标、生化检查等。辅助护士1名，负责传递设备，药品，配合医生工作，包括协助完成影像学检查。设立护理记录人员1名，负责书写记录患者的个人详细信息、护理记录、处理医生医嘱，记录患者的生命体征变化，并及时与收费处、药房、B超室、CT室联系，确保信息的畅通，全力配合抢救。拟定每季度团队会议，对每季度进行创伤论坛，分析每个季度的抢救状况，提出整改措施，完善工作流程。团队总指挥掌握各个组员的具体工作项目和注意事项，急救过程的各个环节平均分工协作，避免各种工作程度的冲突影响工作效率；形成快速分检救护机制，将创伤急救工作从初接触患者的分诊护理人员对其分级评估，避免医疗资源的浪费。

1.3 数据观察的指标

(1)医疗时间 ：患者接诊时间、影像学完成时间、术前抢救时间。接诊时间是指医护人员从120到达医院到入抢救室心电监护，抽血化验采集完个人信息，挂号收费记账完毕的时间。影像学完成时间指患者完成影像学检查的时间；术前抢救时间是指医疗机构急诊患者开始至进行急诊操作手术之前的时间。以上时间点均有记录护士直接或间接通过其他护士的转述来记录。(2)急诊抢救成功率。患者从抢救室安全转运到手术室或其他科室为抢救成功。抢救成功率的计算(%)：抢救成功人数/总人数×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组急诊患者的诊疗时间指标比较

研究组急诊患者的接诊时间、影像学完成时间、术前抢救时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05，见表2)

表2 2组患者的时间指标比较

2.2 2组急诊患者的抢救成功率和不良事件发生率的比较

研究组急诊患者的抢救成功率高于对照组，研究组在感染、凝血功能障碍和死亡方面的不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者抢救成功率和不良事件发生率比较[n=80，n(%)]

3 讨 论

随着经济社会的快速发展，严重创伤的患者日益增加，高处坠落伤，车祸外伤患者，创伤会涉及到多个脏器，伴有不同程度的器官功能障碍与低血容量，创伤救治最重要的是速度[14]，因此，优化创伤救治流程，最大程度增加创伤救治速度，是急诊科面临的巨大挑战，因此，各区域医疗中心纷纷成立创伤救治中心[15]，以期最大程度减少患者死亡率，提高创伤救治水平，为协同创伤中心的医生救治，护理团队的水平在创伤救治过程中的角色越来越重要。创伤护理团队对挽救患者的生命及预后有很大影响[16]。

本研究发现，研究组患者的接诊时间，影像学检查时间，术前抢救时间和住院时间相较于对照组减少，创伤护理团队的成立，明显减少了急危重症患者在急诊的处理时间，为患者后期进行下一步手术治疗或重症监护提供了方便[17]。与彭璟等[18]研究结果一致，创伤护理团队能缩短接诊时间及检验检查时间，获得较高的护理实效，减少不良事件，提升抢救成功率，获得患者更高的满意度，值得广泛应用。创伤中心成立以前，很多患者在受到创伤之后，因为信息不完善，行动不便而无法挂号，或因为费用问题而耽误抢救。创伤救治中心和创伤护理团队的成立，患者在来院之后，开通绿色通道，先救治后付费，挂号收费病历建档，陪同检查等很多需要患者本人完成的流程，医生与护理团队密切配合就可以完成，避免因为非医疗技术问题耽误宝贵的救治时间[19]。

在本研究中，对照组患者的平均抢救成功率低于研究组，创伤护理团队接受专业创伤护理的培训，平均素质及水平较高，使各个岗位的护士既各司其职又密切配合[20]。护理人员密切观察患者的气道，血液状态及意识变化，一旦有病情变化，可以协助医生很好的处理变化。与刘永娟等[21]研究结果一致，通过多发性创伤患者应用结构化创伤团队护理，可缩短抢救过程中各项操作时间，提高抢救成功率，降低不良事件发生率。

本研究接诊后对患者发生感染、凝血功能障碍、不良事件发生率方面进行了分析研究发现，研究组不良结局发生率低于对照组(P<0.05)。与王晶晶和孙志慧等[22-23]的研究结果相似。严重创伤，尤其是多发伤，涉及多系统、多脏器和多部位，如患者得不到及时有效的救治，极易导致不良结局的发生。创伤护理团队的作用是快速干预并识别所有创伤情况。团队在创伤病例中提供标准化的护理涵盖呼吸/换气、循环和控制出血、神经状态、暴露和环境控制以及监护全套生命体征、获得复苏辅助(如获得实验室检查、监护仪、鼻/口胃管、疼痛评估和管理等)等情况。为创伤患者提供足够的护理，尤其是当患者出现多处受伤时。最具挑战性的护理干预措施之一是识别初步调查期间遗漏的伤害，涉及病史和从头到脚的评估。总体而言，护理团队在创伤救治过程起着举足轻重的作用。因此，创伤护理团队的成立明显提高了危重创伤患者的救治成功率[24]。

严重创伤患者的病情瞬息万变，往往合并肝肾功能不全[25]，随时可能出现病情的进一步恶化，甚至直接出现呼吸心跳骤停，因此抢救工作对于护理团队的水平提出了更严格的要求，既要有过硬的急救知识储备，又要良好的心理素质，精准快速的配合[26]。我们对护理团队进行角色定位抢救模式培训，可以显著提高团队协作能力、提升护理技能、缩短抢救措施落实时间，改善培训管理的满意程度，促进各级医疗机构积极尝试和运用[27]。我院创伤护理团队成立以来，通过不断优化护理结构与抢救流程，医护配合良好，专业经验逐渐丰富，为创伤患者的生命财产保驾护航。