邹瑞，王一尧，彭旭，黄泽鹏，邢贞明，王正文，邵永孚，李铎

（海南省肿瘤医院肝胆胰外科，海南海口 570312）

混合型肝癌（combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma，cHCC-CC）是临床原发肝癌中比较少见的类型， 由于其混合肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和胆管细胞癌的病理成分，因此临床表现不典型，诊断相对困难。术前影像学易被误诊为HCC、胆管细胞癌、肝血管瘤、肝脓肿、转移癌、肝不典型增生结节等，其确诊主要依靠术后病理[1]。cHCC-CC 起源尚不明确，多数学者[2]认为这种类型的肿瘤可能是HCC 的一种变异体，可能是由胚胎多能肝脏干细胞发展而来的。在同一肝癌组织标本中，HCC 与cHCC-CC同时存在的病例更是少见，现回顾性分析海南省肿瘤医院肝胆胰外科收治的1 例HCC 与cHCC-CC并存患者临床资料，并结合文献进行综合分析，以期为临床诊疗提供参考。

1 病例报告

患者 男，60 岁。发现肝占位1月余就诊，体检无异常；肝性脑病（-），腹水（-）；实验室检查：胆红素、白蛋白、凝血酶原时间均正常，乙肝DNA<1.00E+02 IU/mL （参考值0～1.00E+02 IU/mL），AFP 17.52 ng/mL （参考值0～8.78 ng/mL）， CEA 13.56 ng/mL（参考值0～5 ng/mL），CA19-9 66.3 U/mL（参考值0～37 U/mL），上腹增强CT 提示肝VII 段分别见2.1 cm×1.1 cm、1.1 cm×1.0 cm 大小肿物，其中肿瘤1 动脉期强化明显，静脉期造影剂快速排出，延迟期进一步消退；肿瘤2 动脉期肿瘤部分强化，静脉期肿瘤不均匀强化，延迟期未见进一步消退。初步诊断：肝癌伴肝内转移（图1）。结合患者病史、实验室检查、影像学检查结果，根据《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》[3]，肝VII 段肿瘤1 符合HCC 影像学征象，肿瘤2 影像学征象不典型，但由于肿瘤较小，穿刺病理阳性率低，且有针道种植风险，因此为明确诊断及治疗方案，经患者及家属同意，经多学科会诊讨论后决定于全麻下行肝VII 段切除术。术后剖开标本如图2 所示。术后病理：肝VII 段肿瘤2 个，肿瘤1 大小2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，免疫组化hepatocyte（+），GPC-3（部分+），CD34（血管内皮+），Ki（2%+），诊断：HCC；肿瘤2 大小1.2 cm×1.1 cm×0.5 cm，免疫组化hepatocyte（+），GPC-3（-），CD34（血管内皮+），Ki （<1%+），CK19 （胆管+），CK7（胆管+），诊断：cHCC-CC；周围肝组织呈肝硬化改变，有片状坏死及脉管瘤栓，切缘阴性（图3）。术后10 d 恢复顺利出院，未见高危复发因素，无预防性靶向治疗。常规随访未见肿瘤复发征象，患者肝功能、AFP、CA19-9、CEA 均正常，一般状况良好。

2 讨论并文献复习

肝癌的组织学分型常见的有3 种：HCC、胆管细胞癌、cHCC-CC，其中混合细胞癌相对少见，约占原发性肝肿瘤的0.4%～14%[4]，HCC 与cHCC-CC 同时出现更是十分罕见，本例资料中，HCC 和cHCCCC 共存，可见2 个病灶的形态各异。通过本例患者的诊断与治疗，笔者总结经验如下。

绝大多数HCC 与cHCC-CC 的临床表现没有差异，但依据不同类型肝癌的生物学行为、肿瘤标志物特点及影像学表现，综合权衡评估不同组织类别肝癌的影像学特点，是诊断肝脏多原发癌的关键。本病例中肝VII 段肿瘤1 术前CT 表现为造影剂快速廓清，动脉期强化，静脉或延迟期强化程度低于相邻肝组织，这符合HCC 的特点，术后病理也证实该肿瘤为HCC；……