靖 明

（武警河南省总队医院神经外科 河南 郑州 450000）

颅脑损伤是具有高致残、致死风险的神经外科常见疾病，易并发脑积水。去骨瓣减压术能够有效、快速的降低颅内压，但患者在术后并发脑积水的风险较大，而脑积水的牵拉和压迫作用可导致脑水肿、脑缺氧缺血等继发性损伤，致使患者出现程度不一的智能低下、步态不稳、尿失禁等临床症状，对生命健康造成极大的负面影响。交通性脑积水是临床最常见的脑积水种类之一。目前，临床多采用分流联合颅骨修补术治疗此类患者。先行分流术，在积水清除后行颅骨修补术的效果尚可，但有着较高的过度分流、硬膜下积液、血肿甚至神经功能障碍的发生风险；同期手术可在降低并发症风险的同时保证一定的治疗效果。目前关于2 种手术方案的具体效果尚未达成一致，亦无明确的诊疗指南推荐。鉴于此，本研究旨在探讨颅脑损伤减压术后交通性脑积水患者接受同期分流联合颅骨修补治疗的效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月—2020 年12 月在我院治疗的颅脑损伤患者90 例，按随机数表法分为两组，每组45 例。观察组年龄19 ～52 岁，平均年龄（36.73±8.11）岁；男27 例，女18 例； 致 伤 原 因： 重 物 压 砸10 例，暴力打击10 例，交通事故18 例，高处坠落7 例；颅骨缺损面积124 ～232 cm，平均颅骨缺损面积（197.20±23.69）cm；腰蛛网膜下腔-腹腔分流术（lumbo peritoneal shunt, LPS）19 例，下腔-腹腔分流术（ventriculo peritoneal shunt, VPS）26 例。对照组年龄21 ～51 岁，平均年龄（37.02±8.04）岁；男25 例，女20 例；致伤原因：重物压砸9 例，暴力打击12 例，交通事故16 例，高处坠落8 例；颅骨缺损面积130 ～228 cm，平均颅骨缺损面积（200.12±23.37）cm；LPS 21 例，VPS 24 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05）。纳入标准：①经临床诊断为交通性脑积水；②年龄18 ～60 岁，患者或家属签署知情同意书；③脑室/头顶间径比≥0.26；④有明确手术指征。排除标准：①非交通性脑积水者；②颅骨缺损直径≤3 cm 者；③其他原因引发的脑室扩大者；④临床资料不完整或中途退出者。

1.2 方法

对照组实施分期分流+颅骨修补，首先予以患者VPS或LPS 治疗，4 周后行颅骨修补术；VPS 分流术中实施侧脑室、脑室穿刺，确保分流管腹腔端达腹腔内200 ～300 mm，在枕部放置分流泵；LPS 术先行腰椎穿刺，并在穿刺点作延长切口（长度约50 mm），成功穿刺后将针头拔出，将分流管沿穿刺针套置入，再进针50 mm，随后将穿刺针拔出，并在穿刺平面上髂棘前内侧切开5 cm，将腰穿分流管导入；在腹直肌旁作切口（长50 mm），放入长约200 mm 的腹腔端分流管后连接髂棘和腹腔处切口。观察组接受同期分流联合颅骨修补，实施VPS 或LPS 分流术，在颅内压降低、脑脊液充分引流、脑组织充分回缩后，接受颅骨修补治疗。

1.3 观察指标

（1）临床疗效：术后3 d 评价，以患者颅内压下降，症状消失或明显缓解，脑室缩小为显效；颅内压减低，症状有一定缓解，但脑室仍有扩大为有效；未达上述标准为无效。（显效+有效例数）/45×100%计为总有效率。（2）神经功能：于术前、术后30 d 使用美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评估，量表包含意识水平、视野、面瘫、运动等共11 个项目，得分范围0 ～30 分，得分高表示神经功能低。（3）预后：术前、术后6 个月测定格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale, GOS）评分，1 ～5分分别表示植物生存、死亡、重度残疾、中度残疾、良好，得分越高表示预后越好。（4）并发症：记录术后血肿、感染、分流过度或不足、引流管堵塞及癫痫等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 近期疗效

术后观察组近期总有效率高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组近期疗效对比[n（%）]

2.2 神经功能

术前两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；术后30 d，观察组NIHSS 评分较对照组低，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组术前、术后30 d 的NIHSS 评分对比（ ± s，分）

2.3 GOS 评分

术前两组GOS 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；术后6 个月，观察组GOS 评分较对照组高，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组术前、术后6 个月的GOS 评分对比（ ± s，分）

2.4 并发症

术后观察组并发症总发生率较对照组高，差异有统计学意义（＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率对比[n（%）]

3.讨论

多数颅脑损伤患者颅内有大量血肿，早期开颅行去骨瓣减压术能够将占位有效消除、控制颅内压的异常增高，但颅脑损伤后脑脊液大量分泌，且有回流、吸收及循环功能障碍，故患者术后有着较高的创伤后脑积水发生风险。目前尚未完全阐明上述脑积水的发生机制，多认为与减压术的实施造成蛛网膜颗粒损伤使正常脑脊液吸收受阻有关。以往临床多行内科保守治疗颅脑损减压术后脑积水，但无法获得根治的效果，仅能起到一定的缓解临床症状的作用。相关研究表明，予以颅脑损伤减压术后脑积水患者分流、联合颅骨修补，可恢复其颅内压，还原正常的大脑解剖形态，避免损伤造成的生理功能减低，控制神经系统功能损伤，达到改善预后的效果。但是否应同期实施分流和颅骨修补，尚缺乏一致结论。

有学者认为，术后90 d 是颅脑损伤去骨瓣减压术后患者中枢神经系统功能恢复的重要时期，尽早实施颅骨修补或成形术有助于改善患者的神经系统功能；也有学者认为，减压术后部分脑积水患者需于术后90 ～180 d 行颅骨成形或修补，若早期完成手术，则纤维结缔组织或硬脑膜的致密性和完整性不佳，有着较高的感染或皮下积液风险。本文结果显示，观察组近期总有效率高于对照组，观察组术后30 d 的NIHSS 评分较对照组低，观察组术后6 个月的GOS 评分较对照组高，提示同期手术有助于减轻临床症状、促进神经功能恢复，促进预后的改善。分析其原因可能在于，同期手术患者先行VPS 或LPS 分流，以恢复脑组织的正常位置，使其回落至骨窗平面下，从而恢复颅腔的原有形态，加快脑部生理功能恢复；可实现最大程度的脑脊液引流，减轻脑组织所受压迫，达到手术侧减压的效果，改善脑部血流灌注；恢复正常的脑组织和颅脑形态可为脑神经提供正常的营养供给，恢复内环境平衡。相比观察组，对照组并发症发生率较低，提示分期手术较同期手术可有效减少并发症的发生，与蒋铭等研究结果一致。分析其原因与脑组织屏障恢复完整性需要一定时间有关，且同期手术较分期手术有助于控制麻醉风险、减少麻醉药物用量。但同期手术的施术时间较长，需在术中植入异物，感染风险有一定上升，因此应充分关注以下内容：（1）术前充分评估患者的手术耐受性，明确可能存在的风险，制定处理方法并细致落实术前检查和准备工作；（2）手术操作应严格遵循无菌操作原则；（3）合理控制引流速度，避免过低的颅内压引致脑组织塌陷，预防继发性颅内血肿等的发生。本研究不足之处在于，样本数量较少，GOS 评分无法细致体现患者预后，故而结论尚需更多的临床研究加以佐证。

综上所述，同期分流联合颅骨修补对颅脑损伤减压术后交通性脑积水患者预后有积极的影响，可有效减轻临床症状，降低颅内压的同时减小脑室扩张，利于预后。但分期手术能够有效降低并发症的发生风险。