耿 艳 胡柏生 姜 颢

（上海中医药大学附属曙光医院宝山分院，上海 201900）

心力衰竭（HF）是各种心脏病的终末阶段，据不完全统计，每年因心力衰竭而住院的患者超过百万，其病死率和再入住院率居高不下[1]。慢性心力衰竭急性失代偿期亦称急性失代偿性心力衰竭（ADHF），是急性心衰的主要临床类型，约占80%，患者多表现为气短、胸闷、乏力、心慌、液体潴留等症状[2-3]，若不予以及时有效干预，则会严重威胁患者的生命安全。目前西医治疗ADHF以利尿药、扩血管、强心剂等药物为主，可有效缓解患者的临床症状和改善其血流动力学，但其整体疗效和再入院改善效果并不明显[4]。有研究发现中医药治疗ADHF患者可进一步提高治疗效果[5]，改善预后。真武汤是出自《伤寒论》治水饮的经方，葶苈大枣泻肺汤则是出自《金匮要略》，其具有泄肺祛痰、利水平喘的功效[6]。本研究主要观察真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗ADHF的临床疗效，以期为临床治疗提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中关于ADHF的诊断标准[7]；中医诊断标准参照《中医内科学》[8]中阳虚水泛证的辨证标准。2）纳入标准：符合上述诊断者；年龄18～75岁者；NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，左心室射血分数（LVEF）＜40%者；自愿参与本次研究且签署知情同意书者；经医院伦理委员会批准者。3）排除标准：心源性休克、急性冠脉综合征、血流动力学极度不稳定者；严重心肌病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病等因素引起心衰者；合并呼吸衰竭、严重感染、甲亢等急性非心源性疾病者；未控制的糖尿病、凝血功能障碍者；合并严重肝肾功能不全、消化道疾病者；精神障碍或无法配合试验者。

1.2 临床资料 选取2019年10月至2021年9月笔者所在医院收治的ADHF患者86例为研究对象，按照其就诊顺序编号，采用随机数字表法将其分成观察组与对照组各43例。观察组男性25例，女性18例；年龄57～75岁，平均（63.49±1.34）岁；合并糖尿病9例，高血压病10例，高脂血症23例，其他1例；心功能分级Ⅲ级31例，Ⅳ级12例；Forrester分型湿暖型34例，湿冷型9例。对照组男性27例，女性16例；年龄59～75岁，平均（63.82±1.03）岁；合并糖尿病10例，高血压病11例，高脂血症19例，其他3例；心功能分级Ⅲ级29例，Ⅳ级14例；Forrester分型湿暖型32例，湿冷型11例。两组性别、年龄、合并基础病等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照《中国急诊急性心力衰竭单元建设与管理专家共识》[9]，予以西医标准化治疗方案，包括β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类药物、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，心电图监测、积极治疗原发病、持续低流量吸氧、营养支持等。观察组在对照组基础上予以真武汤合葶苈大枣泻肺汤：茯苓、葶苈子各30 g，生白芍、生白术各20 g，大枣、淡附子各9 g，生姜6 g。加800 mL水煎煮取200 mL，每日1剂，分2次温服，中药饮片均由笔者所在医院煎药室提供制备。两组疗程均为7 d。

1.4 观察指标 比较两组心功能分级疗效、主要症状评分、血清学指标、左心功能指标、24 h尿量、6 min步行距离（6MWT）以及不良反应发生情况。1）心功能分级疗效：分为显效、有效、无效3个等级。显效：患者临床症状、体征较治疗前明显改善，NYHA分级提高2级及以上。有效：患者临床症状、体征较治疗前部分改善，NYHA分级提高1级，不足2级。无效：未达到以上标准者。总有效率=（显效+有效）÷总例数×100%。2）主要症状评分[10]：对两组治疗前后的气短、乏力、心悸、浮肿等主要症状进行量化评分，由无到重分别记0～6分，得分越高提示症状越严重。3）血清学指标：分别采集两组治疗前后的外周静脉血样本，采用罗氏公司生产的全自动电化学发光仪及其配套试剂检测N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，采用ELISA法检测两组治疗前后的白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，操作严格遵循试剂盒说明书进行。4）左心功能指标：采用彩色超声诊断仪检测两组患者治疗前后的左心功能指标水平，包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末径（LVEDD）以及心脏每搏量（SV）。5）记录两组 24 h尿量、6 min步行距离（6MWT）。6）安全性评价：记录两组不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（）表示，比较采用t检验。计数资料以例数或%表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能分级疗效比较 见表1。观察组心功能分级总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组心功能分级疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后主要症状评分比较 见表2。两组治疗前气短、乏力、心悸、浮肿症状评分比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后气短、乏力、心悸、浮肿症状评分均较治疗前明显下降（均P＜0.05），且观察组治疗后气短、乏力、心悸、浮肿症状评分均低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后主要症状评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后主要症状评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后气短5.18±1.23 2.14±0.39*△5.39±1.14 3.18±0.45*乏力5.38±1.39 1.88±0.54*△5.41±1.42 2.46±0.81*心悸5.42±1.62 2.18±0.49*△5.37±1.67 2.79±0.82*浮肿5.12±1.25 1.97±0.31*△5.33±1.31 2.45±0.58*

2.3 两组治疗前后血清学指标比较 见表3。两组治疗前血清NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平较治疗前均下降（均P＜0.05），且观察组治疗后NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平均低于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清学指标比较（±s）

表3 两组治疗前后血清学指标比较（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NT-proBNP（ng/L）921.59±110.56 205.14±41.58*△924.57±108.14 239.07±65.41*IL-6（ng/L）31.56±2.89 10.16±0.87*△31.78±2.76 13.71±1.45*hs-CRP（mg/L）12.58±1.56 6.18±0.33*△12.71±1.48 10.12±0.84*

2.4 两组治疗前后左心功能指标比较 见表4。两组治疗前LVEF、LVEDD、SV水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后LVEF、LVEDD、SV水平较治疗前均有改善（均P＜0.05），且观察组治疗后LVEF、SV水平高于对照组，LVEDD水平低于对照组（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后左心功能指标比较（±s）

表4 两组治疗前后左心功能指标比较（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF（%）43.84±2.57 53.81±3.68*△43.64±2.61 48.55±3.11*LVEDD（mm）54.58±2.56 47.46±1.12*△54.17±2.77 49.91±1.87*SV（mL）50.14±1.27 61.33±2.39*△50.39±1.19 58.74±1.64*

2.5 两组治疗前后24 h尿量、6 MWT比较 见表5。两组治疗前24 h尿量、6 MWT水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后24 h尿量、6 MWT水平较治疗前均增加（均P＜0.05），且观察组治疗后24 h尿量、6 MWT水平均高于对照组（均P＜0.05）。

表5 两组治疗前后24 h尿量、6 MWT比较（±s）

表5 两组治疗前后24 h尿量、6 MWT比较（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后24 h尿量（mL）556.87±51.81 2 257.41±262.18*△554.24±53.18 1 897.61±131.58*6 MWT（m）154.56±24.94 296.77±78.91*△153.77±25.89 231.74±65.27*

2.6 两组不良反应发生情况比较 两组治疗期间未见明显肝肾功能异常，未出现严重不良反应。

3 讨论

中医古籍中并无“心力衰竭”这一病名，根据其气喘、心悸、乏力、水肿等临床症状和体征，可将其纳入“心水”“心咳”“喘证”“水肿”等范畴，《素问·逆调论》中记载“有得卧，行而喘者；有不得卧，不能行而喘者；有不得卧，卧而喘者”。急性期心衰患者多表现为频发咳嗽、极度呼吸困难、肺部遍布湿啰音、咯大量白色或血性泡沫状痰液等症状。中医证型以阳虚水泛证较为常见[11]，多认为该病病机在于本虚标实，气虚、阳虚为本，血瘀、水停为标，阳虚无以温化水饮，水上凌于心，水溢四肢，阳虚水寒，阻碍气机，不通则痛，进而出现气喘、心悸、乏力、水肿等症状[12-13]。《伤寒论》中指出“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。而葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，《删补名医方论》中记载“肺痈喘不得卧及水饮攻肺喘急者，方中独用葶苈之苦，先泻肺中之水气，佐大枣恐苦甚伤胃也”，具有泄肺祛痰、利水平喘的功效。

本研究将真武汤合葶苈大枣泻肺汤应用于ADHF患者治疗中，方中附子温肾补火助阳，为君药。白术健脾益气，配伍附子以大补元阳；茯苓健脾宁心，与附子相配，可加强温阳利水功效；葶苈子泻肺平喘、利水消肿，三者共为臣药。佐以大枣，顾护胃气，以养脾土；白芍可使心气通畅，脾气健运，还又可防止姜附过于温燥。诸药合用共起温阳健脾利水、泻肺下气平喘之功效。

现代药理学研究发现，真武汤可通过调节TGF-β/JNK信号通路进而改善慢性心衰大鼠的心功能，同时具有抑制心室重塑的作用[14-15]，但其单方多用于慢性心力衰竭患者的治疗中，而对于急性心力衰竭患者，目前临床上多联合其他方或在真武汤基础上进行加减治疗。葶苈大枣泻肺汤在减慢心率、增加心排血量、增强心肌收缩力、松弛血管平滑肌等方面具有较好效果[16]，两方合用可更好地发挥改善心功能、扩张血管等作用。

本研究结果示观察组心功能分级总有效率高于对照组；相较于对照组，观察组治疗后气短、乏力、心悸、浮肿症状评分更低，NT-proBNP、IL-6、hs-CRP水平更低，LVEF、SV水平更高，LVEDD水平更低，24 h尿量、6MWT水平更高（均P＜0.05），表明真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗ADHF患者，能够进一步提高心功能分级疗效，缓解患者临床症状，改善炎症指标和心肌损伤标志物水平，有助于保护心功能，增加尿量，延缓病情发展。现代医学研究发现[17]，当心衰患者体液潴留增加，会导致心室压力增大，此时心肌细胞则会分泌大量的NT-proBNP，因此通过检测NT-proBNP水平一定程度上能反映心肌损伤程度。同时炎症因子在ADHF的发生、发展中发挥着重要作用，通过观察IL-6、hs-CRP等指标可反映出机体病情严重程度[18-19]。本研究中观察组治疗后炎症指标、NT-proBNP水平低于对照组，进一步证实了真武汤合葶苈大枣泻肺汤在ADHF患者治疗中的应用效果良好。

综上所述，将真武汤合葶苈大枣泻肺汤应用于ADHF患者的治疗中，能够进一步提高心功能分级疗效，缓解患者临床症状，改善炎症指标和心肌损伤标志物水平，有助于保护心功能，增加尿量，延缓病情发展，且安全性良好，值得临床推广应用。但本研究未对患者进行长期的干预和远期疗效观察，有待进一步探讨其具体作用机制。