周广军 郑志华 张晓亮 史晓熠 金炳岑 王庆海 高 峰 冯娜娜 胡志伟

（河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001）

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病[1]。泌尿系结石的发病率为1%～5%，每年新发病率约为150～200/10万人，其中需住院治疗的患者占泌尿系结石的25%[2]。近年来随着我国居民日常生活方式的改变，输尿管结石的发病率呈逐年上升趋势。输尿管结石形成的原因复杂，机制至今尚未完全阐明，多数学者认为与遗传因素、环境因素、尿路局部异常、代谢异常、饮食结构等多因素相关[3]。体外冲击波碎石治疗（ESWL）是治疗输尿管下段结石的有效方法，可清除90%以上的输尿管结石。ESWL较之经皮肾镜碎石取石术、输尿管镜碎石取石术等治疗方法具有微创、并发症少、无须麻醉和住院等优点，但仍有少数患者术后出现石街形成、肾绞痛等并发症。因此在ESWL治疗的同时辅以有效的药物治疗，缓解和减少相关并发症是临床ESWL辅助治疗研究的重点。八正化石胶囊是本院自主研发的中药制剂，具有清热泻火、利尿通淋之功效。本研究采用ESWL联合八正化石胶囊治疗45例输尿管下段结石患者，取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：1）影像学检查确诊为单侧单发输尿管下段结石；2）中医辨证为湿热下注证：患侧腰腹部绞痛，小便频急涩痛，排尿时刺痛难忍，尿中带血或排尿中断，大便干结，舌质红、苔黄腻，脉弦或数；3）年龄18～70周岁；4）结石直径6～15 mm；5）知情同意研究方法，签署知情同意书者。排除标准：1）既往同侧输尿管手术史或输尿管镜操作史，或结石以下尿路存在梗阻者；2）ESWL禁忌证；3）急慢性肾衰竭者；4）对本次研究药物有过敏史者；5）近2周服用过可能对排石效果产生影响的药物者；6）妊娠或哺乳期女性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 临床资料 选取本院2020年1月至2021年1月输尿管下段结石患者93例，中医辨证为湿热下注证。最终符合入选标准的90例患者，采用随机数字表法分为两组，对照组45例，联合组45例。两组治疗前疼痛分级、平均年龄、结石最大径、平均体质量、性别构成差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 治疗方法 所有患者均采用南鲸NQ-VC型碎石机（深圳新元素医疗技术开发有限公司）行ESWL，相关参数如下：电压15.0 kV，冲击次数800次。术后对照组患者给予盐酸坦洛新缓释片（昆明积大本特制药股份有限公司，国药准字H20051461）0.2 mg，每日1次，睡前口服，连服15 d。联合组患者在此基础上给予八正化石胶囊[河北省沧州中西医结合医院院内制剂，冀药制字：Z20050792，批号：2018（000357）,每粒 0.45 g，药物组成：通草、车前子、萹蓄、大黄、滑石、瞿麦、甘草、栀子、金钱草、海金沙、鸡内金]。每日3次，每次8粒，连服15 d。

1.4 观察指标 1）疗效相关指标。用药前、用药后每周行超声检查，记录患者结石下移情况、排出时间，比较两组患者两周结石排出率和结石排净率，如果患者两周后结石仍未排出则再次行ESWL。2）疼痛程度。根据WHO疼痛分级标准评价治疗前后疼痛程度：0级为患者肾脏、输尿管走行区无疼痛等不适症状；1级为患者肾脏、输尿管走行区有间断或持续轻度疼痛，但可耐受，不影响正常生活和睡眠；2级为患者肾脏、输尿管走行区有间断或持续中度疼痛，影响正常生活和睡眠，需要服用镇痛药物；3级为患者肾脏、输尿管走行区持续剧烈疼痛，不能忍受，需镇痛药物。3）并发症及镇痛药物使用。比较两组石街形成、肾绞痛等并发症发生率及镇痛药物使用率。

1.5 疗效评价[4]治愈：相关症状、体征消失，影像检查输尿管下段结石消失，实验室检查尿常规正常；显效：相关症状、体征明显改善，影像检查结石部分排出，或输尿管下段结石下移，实验室检查尿白细胞减少；无效：相关症状、体征较治疗前无好转，影像检查结石未排出，结石位置较治疗前无下移。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级组间比较采用Wann-Whitney秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石排出相关指标比较 见表2。联合组结石排出时间短于对照组，结石下移平均距离大于对照组，联合组结石排净率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组结石排出率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组结石排出相关指标比较

2.2 两组治疗后疼痛程度比较 见表3。联合组治疗后疼痛分级与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗后疼痛程度分级情况比较[n（%）]

2.3 两组临床疗效比较 见表4。联合组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较[n（%）]

2.4 两组并发症及镇痛药物使用比较 见表5。联合组石街形成率、肾绞痛发生率、镇痛药物使用率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 两组并发症及镇痛药物使用情况比较[n（%）]

3 讨论

输尿管结石约有70%的患者结石发生位置在下段，对于直径5 mm以下的输尿管结石可采用保守治疗，大于5 mm的结石以手术治疗为宜，可迅速缓解患者疼痛等症状[5]。ESWL是微创、安全的治疗输尿管结石的手段之一，但术后会引起输尿管水肿，同时碎石块在排出的过程中还会引起输尿管痉挛加重疼痛，延长结石的排出时间并降低结石的排净率[6]。输尿管下段结石患者ESWL术后通常需辅助解痉、止痛药物缓解疼痛。近年来研究发现，输尿管组织黏膜水肿及输尿管平滑肌痉挛可通过药物治疗缓解，并因此研制出以此为靶目标的药物[7-9]。盐酸坦洛新缓释片是一种选择性α1肾上腺素受体阻断剂，可减轻排尿困难、尿频、夜尿增多等症状，改善尿道、膀胱颈部位平滑肌功能。同时盐酸坦洛新缓释片是治疗泌尿系结石较理想的药物。有文献报道，盐酸坦洛新缓释片阻断α1肾上腺素受体的作用是甲磺酸酚妥拉明的45～145倍，盐酸哌唑嗪的0.5～22倍[10-14]。本研究中对照组45例患者ESWL后采用盐酸坦洛新缓释片治疗，疼痛程度有明显缓解，但2周后结石排净率仅为40.00%，仍有20.00%的患者需使用镇痛药物。

输尿管结石属中医“石淋”范畴。所谓“淋”，即如雨淋而下，淋沥不尽，因此淋证是以小便阻闭不畅，频数短涩为特征的病证。“石淋”是以排尿时淋沥不尽，还伴有砂石为特征的一种证候。《诸病源候论·石淋候》中对“石淋”的描述如下“石淋者，淋而出石也……尿不能卒出，砂石从小便道出，甚者塞痛令闷绝”。描述了输尿管结石患者排尿不畅、尿中伴有砂石、疼痛等典型的临床症状。江宁东等[15]根据输尿管结石患者的症状辨证，分为湿热下注、肾气亏虚、气滞血瘀3型。其中湿热下注证是输尿管结石患者的主要证型，约占56%左右，主要症状为一侧下腹部或腰部疼痛，主证为尿频、尿痛、尿急、尿流突然中断，口干欲饮，小便混赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。治宜除湿祛热，通淋排石。本院自制的八正化石胶囊中通草、车前子为君药，主要作用是清热解毒，利湿通淋。海金沙和金钱草为臣药，可去脐下痛，除下焦湿热，起到泻火清热，排石通淋，燥湿除蒸，利小便热结，清下焦湿热的作用，助君药清热解毒，利湿通淋。瞿麦、大黄、栀子、萹蓄、滑石为佐药，可利尿通淋，祛湿敛疮，清热解毒。甘草、鸡内金为使药，可调和药性。诸药合用共奏清热利湿、通淋排石之效。

结石排出率是直接反映疗效的重要指标。本研究结果显示，两组患者2周后结石排出率比较差异无统计学意义。而结石排出时间不同于结石排出率，这一指标代表结石排出速度，是治疗时效的重要指标之一。本研究结果显示，联合组患者结石排出时间明显短于对照组。不仅如此，联合组患者结石下移平均距离大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示ESWL后联合八正化石胶囊有助于输尿管扩张，并发挥利尿作用，促进输尿管蠕动，快速地排出结石。现代药理学研究显示，车前子中的有效成分有治疗和预防感染作用，还可增加尿量，促进结石排出。有动物实验研究发现，海金沙可降低草酸含量，增加输尿管上段压力，促进结石排出。本研究结果显示联合组结石排净率、总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究表明[12]清热利尿、通淋利湿的中药配方可以明显提高结石排出率。八正化石胶囊在利尿、促进输尿管扩张和蠕动，促进溶石方面有较好的效果，同时还可减轻局部炎症反应和泌尿系统的感染症状，但具体机制有待进一步研究。

石街形成是ESWL后常见的并发症。另外部分输尿管结石患者ESWL后可能发生肾绞痛，给患者造成巨大的痛苦，严重者甚至疼痛昏厥。痛则不通，通则不痛，八正化石胶囊不仅能通淋排石，还有抗炎作用，可明显减轻输尿管黏膜及周围组织肿胀和炎性反应，从而降低疼痛严重程度及肾绞痛的发生率[16-17]。本研究结果显示，联合组石街形成率为2.22%，肾绞痛发生率为13.33%，均低于对照组的11.11%、37.78%、差异均有统计学意义（P＜0.05）。由于联合组患者疼痛程度较低，肾绞痛的发生率低于对照组，因此镇痛药物使用率也低于对照组。

综上所述，输尿管下段结石患者ESWL后联合八正化石胶囊可缩短结石排出时间，缓解疼痛，提高结石排净率，降低并发症发生率，另外一方面还可减轻炎症反应和泌尿系统感染症状，但具体作用机制有待进一步研究。