何 玲，余泽豪

（昆明医科大学第二附属医院儿科，云南 昆明 650101）

肺炎支原体P 蛋白组合体粘附、CARDS 毒素释放启动对机体的侵袭[1]；机体免疫应答依赖着抗原递呈组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）。人类白细胞抗原-DR（human leukocyte antigen，HLA-DR）是MHC II重要分子之一，主要表达于单核/巨噬细胞、树突状细胞、B 细胞及活化的T 细胞表面，限制和放大着免疫应答，免疫的紊乱和逃逸与重症病例的发生发展密切相关。维生素A（vitamin A，VitA）为机体必须微量元素，晚近发现VitA 及其代谢产物参与多种路径的免疫调控[2]。由于难治性肺炎支原体肺炎无统一诊断标准，重症肺炎有明确定义。因此本研究分析24 例重症肺炎支原体肺炎外周血淋巴细胞CD3+HLA-DR 表达、血清VitA 水平，探讨其相关性，为探索重症机制提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017 年1 月至2020 年12 月入住昆明医科大学第二附属医院儿科病房，符合重症肺炎支原体肺炎（肺炎患儿出现严重的通换气功能障碍或肺内外并发症）[3]诊断标准的24 例患儿，随机选取同期住院的普通肺炎支原体肺炎47 例为普通组；单纯上呼吸道感染8 例（发热、咽痛、肺炎支原体抗体阴性）、身材矮小症住院测生长激素15 例，共23 例患儿为对照组；所有患儿均具备完整病历记录和知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 实验资料采集所有患儿于入院次日晨采集空腹静脉血，其中非抗凝血1 mL 送昆明和合医学检验所有限公司检测血清VitA 水平；抗凝血3 mL 送本院检验室检测免疫功能，非抗凝血4 mL行血培养、肝肾功能、呼9 联等检测，部分患儿行痰培养、肺部影像学检测；观测血清VitA 水平、淋巴细胞亚群及转归。

1.2.2 实验方法肺炎支肺原体抗体滴度测定选用微量血被动凝集法，采用日本富士瑞共必欧株式会社生产的赛乐迪亚—麦克Ⅱ试剂盒，结果判断：特异性 HPIgM、IgG 双抗体滴度≥1：160 有诊断意 义。淋巴细 胞CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR 选用美国贝曼流式细胞仪及试剂测定，以率（%）表示。血清VitA 检测：采用高效液相色谱法，以mg/L 表示。

1.2.3 诊断及排除标准肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）及重症肺炎支原体肺炎（serious mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）诊断标准参照：“中国实用儿科杂志”《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》及《中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识》（2019 年）[3-4]。排除标准：（1）营养不良；（2）先天性免疫功能缺陷；（3）慢性感染性疾病。

1.2.4 维生素A 缺乏判断维生素A 缺乏判断参照“实用儿科临床杂志”《维生素A 缺乏的诊断、治疗及预防》：（1）临床型维生素A 缺乏：血清维生素A 浓 度≤0.35 µmol/L（即≤0.1 mg/L）；（2）亚临床维生素A 缺乏：0.35＜血清维生素A浓度＜0.7 µmoL/L（即0.1＜血清维生素A 浓度＜0.2 mg/L）；（3）可疑亚临床维生素A 缺乏（边缘型维生素A 缺乏）：0.7 µmol/L≤血清维生素A 浓度＜1.05 µmol/L（即0.2 mg/L≤血清维生素A＜0.3 mg/L）[5]。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0 软件对数据进行整理分析；正态分布计量资料以均数± 标准差表示，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 检验；计数资料以率表示，性别行卡方检验，血清VitA 水平状况等级资料行秩和Kruskal-vvallisH（K）检验；相关性分析采用 Pearson 分析；危险因素采用Logistic 分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重症肺炎支原体肺炎临床特点

24 例重症病例中：3 例合并脑病，2 例合并严重心肌损伤，1 例合并肾炎；其余18 例为肺内并发症；经治疗全部好转出院。

2.2 重症组与普通组、对照组比较

3 组患儿年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，VitA 值比较：重症组淋巴细胞CD4，CD3+HLADR 表达及血清VitA 水平明显降低，CD19 明显增高，与普通组和对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；VitA 与CD4，CD3+HLA-DR 正相关（r=0.371，0.688，P＜0.05），见表1。

表1 重症组、普通组、对照组年龄性别 CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，VitA 比较[/n（%）]Tab.1 Comparison of age，sex，CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，Vita in severe group，normal group and control group

表1 重症组、普通组、对照组年龄性别 CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，VitA 比较[/n（%）]Tab.1 Comparison of age，sex，CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，Vita in severe group，normal group and control group

两两比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

2.3 3 组血清VitA 水平状况分析

24 例重症患儿只有1 例（4.1%）血清VA 水平达标，23 例（95.9%）均有可疑亚临床以上的缺乏；普通组和对照组的70 例患儿中27 例（38.6%）有不同程度的VitA 缺乏，普通组VitA 不足率（44.7%）比对照组（26.1%）高，3 组VitA 缺乏率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3 组血清VitA 水平状况 n（%）Tab.2 Serum VitA level in 3 groups n（%）

2.4 影响重症肺炎支原体肺炎多因素分析

以是否发生SMMP 为因变量（是=0，否=1），将单因素分析中2 组比较有统计学意义的变量作为自变量，引入非条件Logistic 回归模型进行多因素分析，结果显示，血清VitA 水平、CD3+HLA-DR 表达的下降均是SMMP 的独立危险因素（OR=4.42、2.38，P＜0.05），见表3。

表3 SMMP 影响因素的Logistic 回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of influencing factors of SMMP

3 讨论

随着重症肺炎支原体肺炎重症病例报道的增多，其表现形式也多样性：胸腔积液、肺不张、闭塞性支气管炎及细支气管炎、坏死性肺炎、肺脓肿、并发中枢感染、心衰、心肌炎、消化道出血、肾炎、DIC 等[6-7]。Meyer 等[8]在动物模型肺组织和蔡辰等[9]在SMPP 支气管肺泡灌洗液中均发现多种细胞因子表达和T2 占优势免疫应答，通过MP-脂蛋白TLR-MYD88-NF-κB 信号通路及HLA-DR 的不同表达[10]。邵晓丽等[11]报道SMPP 单核细胞HLA-DR 表达明显低于非重症患者。Manzoli TF 等[12]报道脓毒症患者体内单核细胞HLA-DR 水平较非脓毒症患者低，为重症指标；也作为免疫抑制标志[13-14]。本研究结果与上述报道一致，SMPP 外周血CD3+HLA-DR 表达明显抑制，同时伴有CD4 降低，CD19 升高（P＜0.05），表明淋巴细胞活化参与了MPP 的发生发展，过强的免疫反应不仅会诱发过分的免疫反应，而且还会导致自身免疫损伤（免疫麻痹），为重症并发的基础。

维生素A 与免疫相关，其代谢产物视黄酸，不仅上调或抑制着数百种基因表达，而且还调节着糖蛋白合成需要的辅酶。I H Hiemstra 等[15]研究发现了维甲酸可使CD38+/CD20-/IgD-B 细胞增多。上调郎格汉斯细胞表面MHC-II 类分子和CD86 表达[16]。本研究也显示重症组VitA 血清水平明显低于普通组和对照组（P＜0.05），与CD3+HLA-DR 表达正相关（r=0.688，P＜0.05），是SMPP 的危险因素（OR=4.42，2.38）；按可疑亚临床维生素A 缺乏及缺乏诊断：血清维生素A＜0.3 mg/l，重症组95.9%处于缺乏状态，推测VitA也参与调控淋巴细胞的活化。

本研究也纳入了23 例上感和身材矮小症者，VitA 可疑缺乏率38.6%；一项多中心大样本调查显示[17]：中国儿童可疑VitA 缺乏高达39.2%；本课题对94 例不同程度疾病的患儿进行分析，VitA 可疑缺乏率42.5%远高于此，重症病例尤甚（95.9%），一般感染和非感染患儿为38.6%，提示疾病一方面影响了VitA 的摄入，同时也可能加速了VitA 的消耗，启示对重症病例的管理一定要注重营养的调理，尤其微量元素VitA 的补充。

由于本研究纳入样本量较少，重症组会出现部分偏差，尤其影响多因素分析中的OR 值（变大）；其次参与重症病情发生发展的免疫机制复杂，尤其生长发育中的儿童，免疫反应往往与营养变化不一致，需进一步大样本前瞻性随机对照研究。