顾津伊，邓德耀，袁文丽，杨秋萍，宋健梅，沈彦均，郭媛媛，徐红云

（云南大学附属医院/云南省第二人民医院医学检验科，云南 昆明 650021）

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Aba）属非发酵糖类的革兰阴性杆菌，是广泛分布在医院环境内的条件致病菌，可定植于住院患者的皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位，是我国院内感染最重要的致病菌之一[1]。Aba 可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等[2]。其耐药情况日趋严重，给临床治疗带来极大的困难。为了解该医院近7a 来临床分离的Aba 临床分布情况和耐药变迁，以期减少临床对抗生素的选择压力和有效控制感染，本文对云南省第二人民医院2014 年1 月至2020 年12 月临床分离的Aba 的临床分布和耐药性进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 菌株来源和资料分析

回顾性分析2014 年1 月至2020 年12 月云南省第二人民医院医学检验科临床微生物组分离出的2 453 株非重复Aba（剔除同一患者相同部位的重复菌株）的患者临床资料与药敏结果。

1.2 主要试剂与仪器

主要试剂与仪器 Vitek 2 Compact 全自动微生物分析仪及配套GN 鉴定卡和GN14 药敏卡（法国生物梅里埃公司），培养皿（法国生物梅里埃公司）。

1.3 细菌鉴定与药敏试验

运用Vitek 2 Compact 全自动微生物鉴定仪及配套的GN 鉴定卡做菌株鉴定，用GN14 药敏卡做药敏试验。以金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、大肠埃希菌ATCC 35218及铜绿假单胞菌ATCC 27853 作为药敏质控菌株。结果参照临床实验室标准化研究所（CLSI）2018 年标准判断。多重耐药的Aba 为对5 类抗菌药物中（头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂）3 类或以上抗菌药物耐药的Aba[1]。

1.4 统计学处理

数据采用WHONET5.6 软件进行统计，应用SPSS22.0 软件进行统计学分析，分析采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分离结果

2014 年1 月至2020 年12 月共云南省第二人民医院共送检标本571 638 份，其中男性354 416份，女性217 222 份；外科送检200 073 份，内科送检371 565 份；共检出2 453 株Aba，7 a 的Aba 检出率依次为6.9%（296/4 319），8.3%（354/4 276），7.0（353/5 042），7.5%（358/4 742），7.5%（357/4 765）、7.4%（371/5 029）和7.3%（364/4 982）。

2.2 科室分布及标本类型分布情况

重症监护室（ICU）是分离率最高的科室，占35.2%（863/2 453），其次是 外科占22.1%（542/2 453），包括创伤外科（256/2 453，10.4%），神经外科（109/2 453，4.3%），普通外科（106/2 453，4.3%），心外科（56/2 453，2.4%），胸外科（12/2 453，0.5%），口腔颌面外科（3/2 453，0.1%），呼吸内科占10.6%（260/2 453）。在送检标本中，分离出的Aba 主要来自于痰标本，占总标本的68.5%（1 680/2 453），创口组织、鼻前庭拭子、无菌体腔液（包括脑脊液、胸水、腹水、关节腔积液）、血液标本Aba 的检出率分别为8.4%（206/2 453）、4.6%（98/2 453）、2.8%（68/2 453）、2.2%（55/2 453）。

2.3 年龄段分布及性别分布情况

分离出Aba 的患者年龄主要分布在大于60岁的年龄段（1 450/2 453，59.1%）。在同期检出细菌的男性患者中Aba 的检出率（1 764/20 425，8.64%）显著高于检出细菌的女性患者中Aba 的检出率686/12 730，5.39%）（χ2=104.99，P＜0.01）；检出多重耐药的Aba 的男性患者（1 510/20 425，7.39%）也显著高于女性（456/12 730，3.58%）（χ2=182.89，P＜0.01）；在同期检出细菌的男性患者中，革兰阴性杆菌的检出率为（15 449/20 425）75.64%，与在检出细菌的女性患者中革兰阴性菌检出率（9 960/12 730）78.24% 相比，差异有统计学意义（χ2=3.91，P＜0.05）；检出革兰阴性菌的男性患者中Aba 的检出率（1 764/15 449，11.42%）显著高于检出革兰阴性菌的女性患者中Aba 的检出率（686/9 960，6.89%）（χ2=118.69，P＜0.01），见表1。

表1 不同性别患者同期分离出鲍曼不动杆菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和革兰阴性菌的检出率Tab.1 The rate of A.baumannii，multidrug-resistant A.baumannii and Gram-negative bacteria isolated from patients of different genders at the same time

2.4 鲍曼不动杆菌药敏结果

连续7 a 的Aba 对大部分抗菌药物耐药率呈逐年上升趋势（哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，美罗培南，阿米卡星），对头孢他啶2014 年～2017 年耐药率呈上升趋势，2018 年～2020 年耐药率基本稳定在72%左右；头孢曲松2014 年～2016 年耐药率呈上升趋势，2017 年较2016 年降低，2018 年后耐药率基本稳定在72% 左右；头孢吡肟2014 年～2017 年耐药率呈上升趋势，2019 年、2020 年耐药率较2018 年有所降低；亚胺培南2014 年～2019 年呈上升趋势，2020 年较2019 年有所降低；庆大霉素2014 年～2017 年耐药率呈上升趋势，2018 年～2020 年耐药率呈下降趋势；环丙沙星2014 年～2017 年耐药率呈上升趋势，2020 年耐药率较2019 年有所下降；四环素从2014 年48.0%逐年上升至2017 年71.8%，2019 年较2018 年耐药率略有下降，2020 年降至51%；复方新诺明2015 年～2018 年呈上升趋势，2019、2020 逐年下降；左旋氧氟沙星2014 年～2020 年耐药率呈逐年下降趋势。Aba 的7 a 耐药率变迁，见表2。

表2 2 089 株鲍曼不动杆菌对13 种抗菌药物的耐药率（%）Tab.2 drug resistance of 2 089 A.baumannii strains to 13 antimicrobial agents（%）

2014 年～2019 年多重耐药的Aba 分离率呈逐年增长趋势，分别为68.9%（204/296）、75.7%（268/354）、77.6%（274/353）、77.9%（279/358）、79.3%（283/357）、81.9%（304/371）和89.0%（324/364）。

2.5 亚胺培南耐药株与敏感株耐药性比较

2 453 株Aba 中有1 813 株（73.9%）对亚胺培南耐药，640 株（26.1%）对亚胺培南敏感，亚胺培南耐药株对12 种抗菌药物耐药率达65% 以上，对复方新诺明、庆大霉素及左旋氧氟沙星耐药率分别为65.4%、66.9%及76.8%，其余耐药率均大于85%。亚胺培南耐药株对这12 种抗菌药物耐药率显著高于亚胺培南敏感株耐药率（P＜0.001），见表3。

表3 2 089 株鲍曼不动杆菌对12 种抗菌药物的药敏结果（%）Tab.3 The susceptibility results of 2 089 A.baumannii strains to 12 antimicrobial agents（%）

3 讨论

Aba 是引起医院感染的重要病原菌，在革兰阴性杆菌中仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。7 a 来Aba 的分离率有一定波动，2016 年、2019年和2020 年较之前有所下降，可能与收治患者类型、抗菌药物使用方式及院内对微生物的监测强度等因素有关，但多重耐药的Aba 分离率呈逐年增长趋势，需引起重视，可能与日益增长的抗生素使用量有关，在平时的日常工作中，临床医护人员应参考微生物培养及药敏结果合理使用抗菌药物，避免经验性用药。ICU 和外科是分离出Aba 的主要科室，其中ICU 分离数最多，ICU 和外科患者病情较严重且住院时间长，几乎都接受过中心静脉置管、机械通气、导尿管置入、鼻饲导管置入等侵入性操作，而外科患者大部分来自创伤外科，有外伤并进行过外科手术[3-4]。分离出Aba 的标本主要是痰、创口组织和鼻前庭拭子，其中以痰标本的分离率最高，其原因可能为呼吸道是Aba 定植的主要部位，而ICU 和外科患者更频繁地接受机械性通气，使原本定植在气道的病原菌有机会侵入造成感染，尤其是呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）。这提示临床医护工作者需要在进行呼吸道侵入性操作的前、中、后进行评估，并根据病人病情尽早脱离呼吸机或尽量采用无创性机械通气，并加强无菌操作，以期减少Aba 从呼吸道的侵入感染。

分离的2 453 株Aba 主要分布在大于60 岁的年龄段，高龄人群可能更易分离出Aba。临床Aba 的检出率以男性为主（71.9%），值得注意的是，在男性患者中，这7 a 来分离出革兰阴性杆菌及分离出细菌的患者中Aba 患者的检出率均显著高于女性患者（P＜0.001）。笔者的观察结果提示：Aba 的感染患者可能存在性别差异性，即男性患者更易分离出Aba。笔者查阅文献后发现少见关于Aba 感染性别差异的研究，而病毒、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌感染可能存在性别差异的趋势[5-7]。McClelland EE 等[8]认为，在感染疾病中存在性别差异的主要原因可能是性别特定的免疫差异，特别是不同的性激素与个体细菌的特定免疫应答存在相互作用。不仅如此，在本研究中，分离出多重耐药的Aba 的男性患者（76.8%）也显著高于女性（23.2%）。而Ting Xu 等[9]报道分离出Aba 的男性患者对头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南、美罗培南及氨曲南这5 种抗菌药的耐药率显著高于女性，提示针对Aba 的抗菌药物敏感性可能受性别因素的影响。综上所述，本研究及其它研究均提示性别差异与性激素对感染性疾病的发生及其严重性具有重要作用，然而造成Aba 感染及对抗菌药物敏感性的这种性别差异，其免疫机制尚不清楚，治疗操作的具体性激素靶点尚未确定，有待进一步探讨。

Aba 固有和获得的耐药机制复杂多样[10-11]，可能通过产生β-内酰胺酶，碳青霉烯酶，氨基糖苷类钝化酶，对拓扑异构酶的改变以及外排泵的过表达使其耐药。云南省第二人民医院近7a来Aba 对大部分抗菌药物耐药率呈上升趋势，对左旋氧氟沙星耐药率总体呈下降趋势，与金亮等人报道结果一致[12]。环丙沙星和左旋氧氟沙星同为喹诺酮类抗菌药，却有截然不同的耐药性变迁，其原因可能是左旋氧氟沙星对Aba 的抗菌活性和体外防耐药突变株产生的能力强于环丙沙星[13]。Madadi-Goli N 等[14]推荐可使用左旋氧氟沙星与抗菌药（氨苄西林/舒巴坦）联合治疗多重耐药的Aba 感染。2014 年～2019 年Aba 对四环素耐药率大幅度上升的原因可能与外排泵基因的表达增加有关[15]。2020 年较2019 年Aba 对庆大霉素、四环素、环丙沙星耐药率下降，可能与减少使用此类抗生素有关[16]。

本次调查仅代表被调查医院Aba 分离状况，不同地区Aba 分布可能不同。Aba 感染性别差异性现象的机制尚未明确，亟需深入研究；临床医护人员应参考微生物培养及药敏结果合理使用抗菌药物，加强院内环境、医疗器械及医务人员手的微生物监测，并关注细菌耐药性的变迁。