间断垂直不可吸收缝线联合尼斯结治疗髌骨下极骨折22 例

2022-07-30侯开宇胡兴喜郑常友蒋俊良

昆明医科大学学报 2022年5期

贾进，侯开宇，陈仲，胡兴喜，郑常友，蒋俊良

（云南大学附属医院骨与创伤外科，云南昆明 650021）

髌骨骨折比较常见[1]，而髌骨下极骨折即髌骨纵轴下方1/4 的无关节软骨覆盖部位的骨折相对少见，占髌骨骨折的9.3%～22.4%[2]，是一种关节外骨折[3]。因其致伤机制多为严重暴力撞击或撕脱所致，伤后骨折形态大多粉碎，保守治疗后功能恢复差[4]，以手术治疗为主[5-7]，克氏针钢丝张力带技术操作虽难度不大，但存在创伤大、易失效、皮下刺激明显、再手术率高等弊端[8-9]。为优化手术方式，现有学者提出高强度不可吸收缝线可有效代替金属张力带[10]，不仅能避免金属材料的剌激、腐蚀，而且还能减少术后疼痛等不良反应，但临床相关研究甚少。本研究通过回顾性分析间断垂直不可吸收缝线联合尼斯结治疗髌骨下极骨折患者的临床疗效，阐述其技术要点，以期提供最佳手术方式。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析云南大学附属医院骨与创伤外科2016 年01 月至2020 年12 月收治的43 例髌骨下极骨折患者的临床资料，依据所接受术式的不同，将22 例间断垂直不可吸收缝线联合尼斯结治疗患者归为观察组，将21 例行克氏针钢丝张力带治疗患者归为对照组。纳入标准：（1）经X 线或CT 检查后诊断为闭合性髌骨下极骨折；（2）患者年龄18～60 岁；（3）骨折移位≥3mm 且受伤至手术时间为1 周以内。排除标准：（1）开放性、陈旧性髌骨骨折；（2）严重骨质疏松、凝血功能障碍者；（3）无法配合完整随访者。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组患者一般资料比较[（）/n]Tab.1 Comparison of general information of patients between 2 groups [（）/n]

1.2 方法

1.2.1 手术方法（1）观察组：采用膝关节前方正中纵形切口，切口从髌骨中上段延伸至髌骨下缘，向两侧锐性分离深筋膜皮瓣，充分显露髌骨骨折端，彻底清除较小的游离碎骨屑及淤血。首先处理髌骨近端骨块，以髌骨纵轴为标志，沿髌骨纵轴方向将髌骨冠状面平行分为内中外3 等份，于每份中央处采用2.5 mm 克氏针于髌骨近端骨折块沿后侧表面边缘斜向骨块远端前上缘钻骨孔道备用。继续以等分点为标志，翻起髌骨下极骨折块，使用不可吸收缝线（爱惜邦5 号线，5 Ethibond）自髌骨下极腱骨交界面以远约5 mm 处进针带线由髌骨底面向上穿出，然后再以出针点旁开约0.5 mm处再进针带线回穿入底面，将缝针带线自底面向上沿髌骨近端骨块的骨孔道内继续穿出，尾线以同样方法于对应骨孔道穿出，同法3 处均穿入缝线。统一拉紧3 处缝线后，髌骨下极骨折将随之复位，利用点状复位钳轻轻钳夹进行加压，使用尼斯结进行缝线打结，C 臂下见骨折复位可，进一步拉紧缝线并加锁进行牢固固定，最后再予可吸收缝线进行环扎增强固定。术后予高分子石膏将患肢固定在轻度屈膝位。大致手术步骤见图1。

图1 间断垂直不可吸收缝线结合Nice Knot 技术治疗髌骨下极骨折示意图Fig.1 Fig.1 Schematic diagram of an interrupted vertical non-absorbable suture combined with the Nice Knot technique for the treatment of a fracture of the lower pole of the patella

（2）对照组：切开、复位方法同观察组。在垂直骨折线方向于髌骨骨折远端由远及近纵向钻入2 枚克氏针，经骨折端至髌骨上极穿出骨皮质固定，再绕过克氏针用1 根钢丝绕“8”字型收紧髌骨，确认骨折复位可，内置物位置和深度适合，克氏针、钢丝内固定牢固，剪断克氏针，保留恰当长度，针尾埋于组织内，其中固定近端骨块的克氏针折弯后留于骨内，同样再予可吸收缝线对髌骨再进行环扎固定。术后处理同观察组。

1.2.2 术后处理（1）术后1d 采用过膝长腿高分子石膏固定，指导患者进行肌肉等长收缩锻炼和可耐受直腿抬高功能锻炼；（2）术后2d 改佩戴膝关节铰链支具下地不完全负重行走并开始进行疼痛可耐受膝关节屈伸活动锻炼（术后2d～2 周限制膝关节屈伸活动度为60°～0°，术后2～4 周限制膝关节屈伸活动度为90°～0°，术后4 周拆除膝关节铰链支具）；（3）术后3d 观察切口干燥，即予出院。术后定期返院复诊（术后2 周、1、3、6、12 月）。

1.2.3 随访与功能评价分别记录2 组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后膝关节活动度、Lysholm 评分和KSS 评分（1、3、6、12月）、随访终末期膝关节Bostman 评分优良率[11]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 软件对2 组数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组间数据采用独立样本t检验进行分析。计数资料以频数和百分比n/（%）表示，组间以χ2检验表示。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者相关临床指标比较

观察组手术时间（52.08±6.27）min、术中出血量（87.13±3.38）mL、骨折愈合时间（7.32±0.51）周，明显短于对照组（64.90±4.90）min、（91.86±3.93）mL、（7.86±0.53）周，且比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后膝关节活动度（1、3、6 月）均较对照组高，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后12 月，2 组患者膝关节活动度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2～3。

表2 2 组患者相关临床指标比较（）Tab.2 Comparison of relevant clinical indicators between the 2 groups of patients（）

*P＜0.05。

表3 2 组患者术后1、3、6、12 月膝关节活动度比较[（），°]Tab.3 Comparison of knee mobility between 2 groups of patients at 1，3，6 and 12 months after surgery [（），°]

*P＜0.05。

2.2 2 组患者术后不良反应发生率情况比较

2 组患者术后切口均I 期愈合，均未出现切口感染、内固定松动或断裂、骨再移位、创伤性骨关节炎、骨延迟愈合等并发症，观察组无1 例膝前疼痛，而对照组有12 例，57.14% 的不良反应发生率。

2.3 2 组患者Lysholm 和KSS 功能评分指标比较

2 组患者术后膝关节Lysholm 评分和KSS 评分比较，观察组Lysholm 评分（术后1、3、6、12 月）、KSS 评分（术后1、3、6 月）均高于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后12 月，2 组患者KSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组患者随访终末期观察组（100%）Bostman 评分优良率显著高于对照组（95.23%）；见表4～6，典型病例见图2～3。

表4 2 组患者术后1、3、6、12 月膝关节Lysholm 评分比较[（），分]Tab.4 Comparison of Lysholm scores of knee joint in 2 groups of patients at 1，3，6 and 12 months after surgery[（），Points]

*P＜0.05。

表5 2 组患者术后1、3、6、12 月膝关节KSS 评分比较[（），分]Tab.5 Comparison of KSS scores of knee joint in 2 groups of patients at 1，3，6 and 12 months after surgery[（），Points]

*P＜0.05。

表6 2 组患者随访终末期膝关节功能Bostman 评分比较[n（%）]Tab.6 Comparison of Bostman scores for end-stage knee function at follow-up between the 2 groups[n（%）]

图2 患者，男，47 岁，摔伤致左髌骨下极骨折，采用间断垂直不可吸收缝线联合尼斯结治疗Fig.2 Patient，male，47 years old，with a fall resulting in a fracture of the lower pole of the left patella，treated with interrupted vertical non-absorbable sutures combined with the nice knots

图3 患者术后3 个月复查的膝关节功能位图像Fig.3 Functional knee images of the patient，reviewed 3 months after surgery

3 讨论

髌骨下极骨折位于腱骨交界区，骨折粉碎，部分仅为髌腱附着处软骨的撕脱骨折，骨折块小，固定较为棘手。手术方法包括克氏针钢丝张力带、带线锚钉、克氏针空心螺钉联合张力带钢丝、聚髌器或篮式钢板联合环扎钢丝、钛缆及间断垂直钢丝联合Krachow 缝合技术等[6，12-15]，但均存在各自缺陷[16-17]，如价格昂贵、骨块把持力差、术后因软组织激惹而出现膝前疼痛等[13，18-19]，还有学者直接将髌骨粉碎骨块部分或全部手术摘除，并将髌韧带直接缝合固定在余下髌骨的远端，使得髌骨长轴变短，削弱股四头肌肌力甚至使之丧失，严重影响伸膝功能[20-21]。经典的克氏针钢丝张力带技术在治疗髌骨骨折方面的疗效已受到广泛认可，但对于髌骨下极骨折，其固定方式同样存在难以通过骨结构提供有效把持力，术后继发钢丝松动或断裂导致骨折再移位，患者常常有屈伸不适、疼痛，部分病人出现钢丝断裂，即使无钢丝断裂，也有大量患者要求取出内置物，二次手术率高[18，22]。大部分是因为髌骨位置表浅，皮下金属结较大，反复刺激软组织引起膝前疼痛。本研究应用垂直缝合时的不可吸收缝线自髌骨后方穿过并不会带来关节的摩擦或影响关节活动，有效减少术后软组织激惹而引起患膝疼痛的风险。笔者将43 例髌骨下极骨折患者分别采用间断垂直不可吸收缝线联合尼斯结技术（观察组）和克氏针钢丝张力带技术（对照组）治疗，结果显示术后2组患者膝关节Lysholm 评分和KSS 评分（术后1、3、6 个月）比较，观察组均明显较对照组高，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；2 组患者随访终末期观察组Bostman 功能评分优良率（100%）显著高于对照组（95.23%）。从机制上分析，不可吸收缝线爱惜邦5 号线（5 Ethibond），直径为0.88 mm，是一种高强度的不可吸收编织聚酯缝线，具有较高的极限拉伸强度和刚度，其机械性能最佳，固定质量与钢丝相当，其可承载临床应变张力几乎接近1mm 钢丝[23]，完全可以提供足够的稳定性以承受术后康复锻炼遇到的外力负荷。不仅如此，良好的组织相容性，使之不易引起皮下刺激或排异反应，抗拉强度、韧性和可塑性亦较强，不会出现张力带断裂及骨折再移位现象，能有效维持复位，有利于骨折的塑形改造，使骨折达到牢固愈合也是不可吸收缝线的优势所在。有学者[24-25]采用不可吸收缝线取代钢丝张力带固定髌骨骨折，术后与本研究取得的临床效果一致。

然而，单纯的不可吸收缝线技术打结后局部形成闭环，随着固定物的活动，线结可能被拉长、松解，缝线固定环可能失效。为此，本研究加用尼斯结可有效避免这个问题。尼斯结是一种新型的滑动自锁结[26]，P.Collin 等[27]对尼斯结做了一项力学分析发现尼斯结能有效减少在动态应力拉长的风险。国外亦有学者报道将尼斯结代替钢丝应用于临床中，在保留了缝线固定优势的同时，又可进一步获得活动性加压，在动态应变中明显减少线结的拉长风险[23，28]。另外一项对尼斯结生物力学的研究也同样证实了尼斯结的滑动明显小于外科结，高稳定性结[29]。并且双缝线的使用，理论上使缝线的强度加倍，每根线的张力和断裂的风险都减半，安全性和固定强度都非常高。间断垂直不可吸收缝线联合尼斯结治疗髌骨下极骨折属于骨-骨界面重建，界面愈合的强度及速度更快；同时，该技术可有效避免皮下刺激、减少二次手术率等优势。本研究通过术后随访发现，观察组Bostman 功能评分优良率（100%）显著高于对照组（95.23%）。观察组比对照组获得更高的优良率，考虑是因为不可吸收缝线引起的不良反应小，缝线各部受力均匀，避免了应力遮挡，再结合尼斯结较强的固定稳定性特点，可持续为骨折端提供牢固固定，有利于骨折愈合。而对照组采用的克氏针钢丝张力带虽对骨折端有一定的固定作用，但对于碎小的骨折块，固定效果不佳，长期的应力负荷下，易出现克氏针松动、退出、骨再移位等。该技术是根据髌骨特殊的解剖形态设计使用不可吸收缝线代替钢丝进行垂直固定，每孔双线均至髌骨下极腱骨交界面下方经过、近端经髌骨骨隧道穿出，在清理游离骨块后无需进行特殊复位，收紧缝线骨折端即可自动复位，结合尼斯结双线加压进一步对折断进行加压，随着髌骨活动的恢复，折断加压可进一步增强，形成垂直张力带，从而提高固定的强度，坚强固定骨折块。尼斯结还具有逐渐变紧、不后移、双触点、张力强大的特点[30]。除上述外，笔者对22 例采用间断垂直不可吸收缝线联合尼斯结治疗的患者，平均手术时间较对照组短，均可在1 个止血带时间内完成，出血量相对更少，证实了该方法的易操作性。术后随访时患者的不适感明显更低，功能更佳，术后膝关节功能Bostman 评分优良率达到100%。这些优势都来源于避免了金属硬物的使用，减少了对局部组织的刺激、可早期进行功能锻炼。2 a 随访时，患者骨折均达骨性愈合，患者均无意愿要求再次手术取出内固定。本研究对22 例髌骨下极骨折患者采用间断垂直不可吸收缝线联合尼斯结治疗后获得满意疗效，但在术中需要注意如下事项：（1）清除骨折断端碎骨块时注意保留与软组织相连的较大骨块，必要时可加用螺钉或克氏针固定；（2）由于髌骨内有较多的松质骨成分，缝线过孔时需确保远端穿入骨腱结合部、而非松质骨内；（3）注意术中对撕裂的髌前腱膜进行修补，使固定更加稳定；（4）尼斯结在打结后需进行4 次以上环结锁紧，保证远期不发生绳结松脱。本研究的局限性在于样本量小，随访时间短，结果可能会有偏差，未来应该进行更多的生物力学研究来证实这些结果。

综上所述，间断垂直不可吸收缝线联合尼斯结治疗髌骨下极骨折避免了金属材料的使用，软组织激惹少，操作简单易行、耗时短、出血量少、固定牢靠，术后功能恢复好，远期内固定物无需二次手术取出，有极佳的临床应用价值。