赵云欣 ，孟繁媛 ，赵 智 ，李陆明 ，敖丽娟 ，陈茉弦

（1）昆明医科大学康复学院，云南 昆明 650500；2）昆明医科大学第二附属医院骨科，云南 昆明 650101；3）云南中德骨科医院，云南 昆明 650217）

脊柱侧凸研究学会（scoliosis research society，SRS）定义在站立位脊柱全长X 线片上Cobb 角＞10°时，可诊断为脊柱侧凸[1]。根据年龄分类，10～18 岁的患者称为青少年脊柱侧凸（adolescent scoliosis，AS），个体表现为背部疼痛，双肩不等高，“剃刀背”，心肺功能受限，日常活动不能正常从事，抑郁状态和自杀行为偏高，最终患者整体生活质量下降[2-4]。迄今，随着生物-心理-社会医学模式建立，与健康相关的生活质量（health related quality of life，HRQoL）成为临床医师、物理治疗师和心理治疗师对疾病个体关注的考量指标[5]。倾听患者声音，并适当调整到诊疗过程中，可增加患者的治疗满意度。HRQoL 通常采用量表评估的方式反应，常规的HRQoL 量表繁多，优劣不一，而脊柱侧凸研究学会（scoliosis researth society-22，SRS-22）量表自2003 年始至今，经历中国学者的中文翻译、本土化及信效度验证过程，已成为脊柱侧凸功能性评价的科学量表[6-8]。因此本研究旨在应用SRS-22 量表评估AS 患者的HRQoL 现状，发现在几个指标间患者疼痛、自我形象感知、功能状况和心理状况的差异性及与之的相关性，以期为相关工作人员提供一定的诊疗依据，完善侧凸医疗体系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得昆明医科大学医学伦理委员会审批，并取得所有研究对象的知情同意。选取2021年3 月至2021 年9 月于昆明医科大学第二附属医院骨科和云南（中德）骨科医院就诊的AS 患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄为10～18 岁；（2）Cobb 角＞10°；（3）无手术史；（4）能够独立完成SRS-22 问卷；（5）合格的X 线片[9]。排除标准：SRS-22 问卷填写不合格者（如明显随意勾画选项）。

本研究共纳入103 例AS 患者，收集所有研究对象的人口学信息和临床资料：年龄、性别、民族、主弯Cobb 角、代偿弯Cobb 角、侧弯曲线数量、主弯顶椎位置和主弯顶椎旋转度。民族：根据研究对象的二代居民身份证信息获取民族信息，笔者将不同民族的研究对象分成汉族和少数民族2 类，少数民族中包括彝族、回族、苗族、傣族、壮族和朝鲜族。Cobb 角：由一位专业的骨科医师测量记录。主弯Cobb 角严重程度划分：10°～20°为轻度脊柱侧凸，21°～40°为中度脊柱侧凸，＞40°为重度脊柱侧凸[10]。侧弯曲线数量：根据脊柱侧凸顶椎个数将研究对象的侧凸表型分成单弯、双弯和三弯3 种类型[10]。主弯顶椎位置：根据最大弯的顶椎椎体位置将研究对象的侧凸表型分成胸弯、胸腰弯（thoracolumbar，TL）、腰弯（lumbar，L）和双弯（double major，DM）4 种类型[10]。顶椎位置在T2～T11、12 椎间盘节段为胸弯，在T12～L1 节段为胸腰弯，在L1、L2 椎间盘-L4 节段为腰弯，分别在胸弯节段和胸腰弯/腰弯节段有一弯曲，且2 个弯曲Cobb 角度大小相差＜10°的为双弯[10]。主弯顶椎旋转度：根据Nash-moe 法评价主弯顶椎椎体旋转角度，将研究对象的侧凸表型分成0、1、2、3、4 共5 度。

1.2 SRS-22 量表评估

SRS-22 量表由所有研究对象在安静环境下填写。该完整量表由5 个维度22 道题目组成，分别是：（1）疼痛，第1、2、8、11、17 题；（2）功能状况，第5、9、12、15、18 题；（3）自我形象，第4、6、10、14、19 题；（4）心理状况，第3、7、13、16、20 题；（5）对治疗的满意度，第21 和22 题。每个问题最高得分5 分，最低得分1 分，分数越高，生活质量越好。各维度得分为相应题目得分之和的平均分，量表总分为所有题目得分总和，分数以（）表示。由于本研究纳入对象为治疗前患者，对治疗的满意度相关的第21 和22 题未进行调查，所以SRS-22 量表总分为1～20 题目得分之和。

1.3 统计学处理

应用SPSS 26.0 软件和GraphPad Prism 9.0 进行统计学分析。采用SPSS 26.0 对研究对象的一般资料进行描述性统计。采用独立样本T 检验分析性别和民族之间分别在SRS-22 量表各维度得分的差异性。采用单因素方差分析侧弯曲线数量和主弯顶椎位置之间分别在SRS-22 量表各维度得分的差异性。Spearman 相关性用于分析顶椎旋转度与SRS-22 量表各维度得分的关系。Pearson相关性用于年龄和主弯Cobb 角分别与SRS-22 量表各维度得分的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

本研究共收回有效问卷103 份，所有研究对象的一般情况见表1，SRS-22 问卷各维度得分见表2。

表1 研究对象的一般情况（%）Tab.1 General information of all subjects（%）

表2 研究对象SRS-22 问卷各维度得分（分）Tab.2 The scores of each dimension of the SRS-22 questionnaire of all subjects（Points）

2.2 独立样本t 检验

2.2.1 不同民族间AS 患者SRS-22 各维度得分的差异性汉族和少数民族AS 患者在SRS-22量表各维度得分上差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

图1 汉族和少数民族AS 患者SRS-22 量表各维度得分Fig.1 Scores of each dimension of SRS-22 scale in AS of Han and Ethnic

2.2.2 男性和女性间AS 患者SRS-22 各维度得分的差异性男性和女性AS 患者在SRS-22 量表各维度得分上，差异无统计学意义（P＞0.05），见图2。

图2 男性和女性AS 患者SRS-22 量表各维度得分Fig.2 The scores of each dimension of the SRS-22 scale in male and female AS

2.3 单因素方差分析

2.3.1 不同侧弯曲线数量间AS 患者SRS-22 各维度得分的差异性单弯与三弯类型的AS 患者、双弯与三弯类型的AS 患者在SRS-22 量表功能状况维度得分上存在统计学差异（P＜0.05）。不同种类型下AS 患者在其余各维度不存在统计学差异（P＞0.05），见图3。

图3 不同侧弯曲线数量的AS 患者SRS-22 量表各维度得分Fig.3 The scores of each dimension of SRS-22 scale in AS patients with different number of scoliosis curve

2.3.2 不同顶椎位置AS 患者间SRS-22 量表各维度得分的差异性胸弯和双弯类型的AS 患者在SRS-22 量表自我形象维度得分上存在统计学差异（P＜0.05）。胸弯和胸腰弯类型的AS 患者、胸弯和双弯类型的AS 患者在SRS-22 量表心理状况维度得分上存在统计学差异（P＜0.05）。不同种类型下AS 患者在其余各维度不存在统计学差异（P＞0.05），见图4。

图4 不同顶椎位置的AS 患者SRS-22 量表各维度得分Fig.4 The scores of each dimension of SRS-22 scale in AS patients with different apical vertebrae positions

2.4 相关性分析

年龄、顶椎旋转度和主弯Cobb 角三个参数分别与AS 患者SRS-22 量表各维度得分的相关性结果，见表3。

表3 相关性分析结果Tab.3 Correlation analysis results

2.4.1 年龄与AS 患者疼痛维度得分的相关性分析年龄与AS 患者疼痛维度得分呈负相关（r=-0.328，P=0.000），见图5。

图5 年龄与AS 患者疼痛维度得分的相关性分析Fig.5 Correlation analysis between age and pain dimension scores in with AS

2.4.2 顶椎旋转度与AS 患者自我形象和心理状况维度得分的相关性分析顶椎旋转度分别与AS 患者自我形象和心理状况维度得分呈负相关（r=-0.295，P=0.003；r=-0.236，P=0.017），见图6。

图6 顶椎旋转度与AS 患者自我形象和心理状况维度得分的相关性分析Fig.6 Correlation analysis between apical vertebra rotation and self-image and mental health dimension scores in AS

2.4.3 主弯Cobb 角与AS 患者自我形象和心理状况维度得分的相关性分析主弯Cobb 角分别与AS 患者自我形象和心理状况维度得分呈负相关（r=-0.292，P=0.003；r=-0.203，P=0.039），见图7。

图7 主弯Cobb 角与AS 患者自我形象和心理状况维度得分的相关性分析Fig.7 Correlation analysis of the Cobb angle of main curve with the scores of self-image and mental health in AS

3 讨论

研究报道表明，社会文化和不同种族因素会影响AIS 患者的生活质量，Morse 等[11]运用SRS-30 量表观察了包括美国白人、黑人、韩国本土人、亚裔、西班牙裔、日本本土人等6 个种族人群的AIS 患者生活质量，结果发现不同种族和社会文化背景下的AIS 患者生活质量存在差异。Theologis 等[12]采用SRS-30 量表观察亚洲人、西班牙裔和美国人等3 个种族人群的AIS 患者自我形象感知情况，结果发现不同种族下AIS 患者所关注的自我形象情况并不完全相同。研究者们均建议对AIS 患者的咨询与治疗服务均需考虑种族和社会文化差异[11-13]。云南省少数民族众多，其数量约占本省人口总数的三分之一，拥有独特的民族文化，然而鲜少报道国内关于不同民族人群AS 患者的生活质量状况。本研究首次报道相关结果，发现国内汉族与少数民族群体中AS 患者的生活质量没有差异，这一研究结论与既往其他研究者的看法不一致，笔者认为此无差异的原因有可能是当代国内众多少数民族文化正逐渐汉化，尤其是接受了同等义务教育的10～18 岁少年。

性别一直是被研究者所关注的影响AIS 患者生活质量的因素，Diarbakerli 等[14]研究发现患有IS 疾病的男性和女性个体的总体生活质量相似。本研究结果显示，男性和女性AS 患者在疼痛感、自我形象感知、功能状况和心理状况方面均无差异，提示整体生活质量相似。这一结果与Diarbakerli 等[14]相同。笔者认为，无需对男性和女性AS 患者采取不同的疾病管理措施。然而，笔者认为，本研究男女比例严重不匹配可能会造成统计结果偏倚，因此未来研究者需加大男性AS 患者数量以得到可靠的结论。

文献报道，不是所有的AIS 患者均会患背部疼痛，但AIS 个体背部疼痛的患病率也达到了70%左右，持续背痛会导致个体陷入一种痛苦状态[15]。迄今为止，国内外学者一直致力于发现与未经过任何治疗的AIS 个体疼痛相关的因素研究。本研究结果显示，年龄越大，AS 患者的疼痛感越剧烈，提示年龄可能是AS 患者疼痛程度的影响因素之一。笔者的研究结果与Hwang 等[16]相似，他们运用多因素回归分析众多可能与AIS 患者背部疼痛的相关因素，发现随着年龄增长，患者术前疼痛增加。有趣的是，本研究未发现任何脊柱畸形参数与背部疼痛的相关性，表明疼痛可能与脊柱侧凸本身无关。除外，正如疼痛定义所说的那样，疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历[17-18]。笔者猜测背部疼痛可能与社会心理因素相关，但本研究有一定的局限性，未能涉及到这个方面的研究。

脊柱侧凸患者似乎不太关注这个疾病本身所带来的严重后果，而更加在意隆起的后背致使自己形象变差，而个体对自身形象的美学要求成为了患者前来就诊的主要原因。本研究结果证实，脊柱畸形参数包括顶椎旋转度和主弯Cobb 角越严重，患者的自我形象感越差。Leal-Hernández等[4]表明，侧凸Cobb 角＞30°甚至是更严重时，患者自我形象维度得分更低。Doi 等[19]结果显示，重度脊柱侧凸患者因为上身穿衣不适的问题而影响生活质量。这些研究研究可能表明患者自我形象感与脊柱侧凸畸形严重程度相关，因此医师和治疗师对相关因素进行干预调整可能会提高患者的自我形象感。笔者的研究结果还发现，胸弯患者的自我形象感更低于双弯患者，说明不同顶椎位置的侧凸有可能会是自我形象感知的影响因素，但应通过多因素回归进一步分析。然而，Wang等[20]研究未发现在不同顶椎位置发生主要侧凸的AIS 患者自我形象得分的差异性。

脊柱侧凸会引起个体心血管系统发生障碍，呼吸功能受限而导致身体功能下降，这里的身体功能指个体无法满足自身进行日常活动和体力活动，有时快速恢复平衡的能力也下降[21]。Czaprowski 等[21]采用仪器测试发现，侧弯曲线个数为双弯的患者PWC170 值低于正常人，这个值低说明双弯患者的身体功能可能低于正常人。本研究结果通过SRS-22 量表评估，患者自我报告也反映三弯患者的功能活动状况最糟糕。因此笔者认为对AS 患者进行体能训练可能会提高个体的功能状况。

侧凸患者的心理障碍问题，已引起专家的广泛关注，同时专家呼吁脊柱侧凸的医疗团队应该包括心理治疗师[22]。笔者的相关性分析结果显示，主弯Cobb 角和顶椎旋转度的严重程度与AS 患者心理状况维度得分呈负相关，脊柱畸形参数越严重，AS 患者的心理状况越糟糕，说明这两个畸形参数可能是AS 患者心理健康的影响因素，但仍需进一步进行多因素回归分析。笔者认为，及早控制主弯Cobb 角和顶椎旋转度进展对患者而言可能没有坏处。

本研究仍然存在一定的局限性，SRS-22 量表是一个常规的HRQoL 量表，量表各维度评分相对粗糙；其次本研究中所分析的畸形测量参数及人口学参数没有捕捉到可能使AS 患者疼痛、自我形象、功能状况和心理状况有差异或与之相关的所有参数。