申京波，张仕宇，王 楠，孙昌磊，周益锋*

（1.中日友好医院 心脏科，北京 100029；2.中日友好医院 体检中心，北京 100029）

患者男性，28岁，间断胸闷1年，加重6个月，外院门诊行Holter检查：窦性心律，心率增快时Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段上斜型压低。为明确诊断来我院就诊，行平板运动试验（treadmill exercise test，TET），采用BRUCE 方案。运动试验经过：运动前患者心率76bpm，血压130/80mmHg，心电图示窦性心律，正常范围心电图；运动2 分59 秒时心率111bpm，V3～6 导联ST-T 水平型压低（图1，见封3）；5 分1秒时心率158bpm，心电图示Ⅰ、Ⅱ、avF 导联可见ST 段压低0.1～0.2mV，avR导联ST段抬高0.1mV（图2，见封3）；5分6 秒时心率157bpm，V3～6 导联ST 段压低0.2～0.6mV，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～3 导联T 波高尖，avR 导联ST 段抬高0.3mV；平板运动试验进行到5 分6 秒（图3，见封3），突发室性心动过速，立即停止试验，让患者在检查床上平躺，在恢复期间突发意识丧失，呼吸心跳骤停，本科室医师立即给予心外按压，随后心电图示室颤（图4，见封3），室性逸搏心律（图5，见封3），紧急转运至急诊抢救室进行除颤，0.5h 后恢复颈动脉搏动。考虑患者不除外急性心肌梗死，急诊行冠脉造影检查：冠状动脉左前降支（LAD）中段狭窄25%～50%（图6，见封3），TIMI血流3级，其余血管未见异常。肌酸激酶同工酶4.06ng/ml、肌钙蛋白1.360ng/ml。超声心动：心脏各腔室大小正常，室壁运动正常，射血分数67%，少量心包积液。临床诊断：呼吸心跳骤停、恶性心律失常、心室颤动、持续性室性心动过速、心脏复苏后、高脂血症。

图1 V3～6导联ST-T 水平型压低。

图2 Ⅰ、Ⅱ、avF 可见ST段压低0.1～0.2mV，avR ST 段抬高0.1mV。

图3 V3～6 ST段压低0.2～0.6mV，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～3 T波高尖，avR ST段抬高0.3mV。

图4 室颤。

图5 室性逸搏心律。

图6 冠脉造影：LAD中段狭窄25%～50%。

既往于2018年6月出现胸闷伴心悸，自觉无漏跳感，自数脉搏律齐，频率约130～150 次/min。2018年12月活动及情绪激动后出现胸闷伴心悸，2019年1月25日外院行CTA检查：可见散在斑块，未见严重狭窄。2019年4月胸闷症状较前明显加重，发作2～3次/d，每次持续2～3min，休息后可缓解。2019年6月，胸闷程度较前加重，持续时间10～30min，发作时伴大汗，面色苍白，休息后缓解。吸烟史7年，4支/d。

讨论

冠心病的发病率逐年上升且有年轻化趋势，严重影响患者的生活质量，早诊断、早治疗可以降低心肌梗死甚至猝死的发病率。早在1932年Goldhammer 等倡导将TET 应用于临床，TET通过分级试验逐步增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加而诱发心肌缺血，根据心电图结果辅助诊断冠心病[1]。

TET 不仅是一种公认的筛查冠心病手段，而且是判断冠心病预后、检出高危患者的重要检查工具，具有符合生理要求，易于普及等优点；但患者运动时诱发心肌缺血，也可能出现并发症，从80 个医疗中心总结26 万人次试验分析，运动试验的死亡率为0.01%，并发症发生率为0.24%[2]。TET可诱发多种心律失常，包括窦性、房性、交界性及室性心律失常，以室性心律失常多见，但危及生命的室颤发生率很低。美国运动医学院曾报道，TET时出现严重心律失常、急性心肌梗死、心源性猝死的概率为≤0.02%、0.04%和0.01%。

本例患者TET检查过程中，2分59秒心电图出现ST-T水平型压低，之后出现室速、室颤、心脏骤停，心肺复苏后急诊冠脉造影检查显示LAD轻度狭窄，临床考虑为冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）。CAS 指位于心外膜的冠状动脉节段性或弥漫性、可逆性冠状动脉平滑肌痉挛收缩，从而导致胸闷、胸痛、晕厥和心律失常。目前认为CAS 发生机制与病变部位内皮功能不良、平滑肌超敏、交感神经张力增加、氧化应激及遗传易感性等有关，吸烟及血脂异常分别是冠状动脉痉挛的独立危险因子[3]。该患者长年吸烟，是导致冠状动脉痉挛的一个重要原因。吸烟会导致内皮细胞功能紊乱，引起中枢神经和植物神经功能紊乱，从而诱发冠状动脉痉挛，出现严重的不良后果。

该患者成功救治的临床经验给我们日常临床工作起到了警示作用。在TET 前应注意详细询问患者病史、仔细观察心电图表现，了解及评估患者病情的危险程度。在检查室必须备齐除颤仪等急救器材和相应的急救药品。在TET过程中应密切观察患者的症状、血压变化及心电图改变，如患者有典型心绞痛发作、或心电图出现多导联ST段明显压低或抬高、尤其伴aVR 导联ST段抬高≥1.0mV、频发多源性室早时提示病情凶险，应立即停止运动并做好急救准备。