陈晴晴，段 军

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 外科ICU，北京 100029）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床较为常见的急腹症，该病通常起病急、发展快，病情变化多端，具有治疗时间长，病死率高的特点。近年来，随着生活和饮食方式的改变，SAP 的发病率逐渐升高。目前，西医多采用禁食、肠胃减压、补液、抗感染、营养支持等对症处理措施，对控制症状具有一定的效果[1]，但是其治疗机制单一，容易导致患者出现肠道功能紊乱、炎症反应加重等情况[2]。随着临床研究的不断深入，相关报道指出，西医联合中医通腑泄热疗法治疗SAP，具有减轻患者腹部症状，减轻炎症反应，加快胃肠功能恢复的效果。本研究旨在探究中医通腑泄热法对SAP患者的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月～2021年12月我院外科ICU 收治的80例诊断为SAP患者作为研究对象，根据治疗方案的不同将80 例患者分为对照组和试验组，对照组的40 例患者接受单纯西医治疗，试验组的40 例患者在接受西医治疗的基础上联合中医通腑泄热法治疗。参照2021年《中国急性胰腺炎诊治指南》中有关诊断标准：（1）急性发作的持续性的，难以缓解的上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，可伴有腹胀，腹膜刺激征及恶心呕吐；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性高于正常上限值3 倍以上；（3）腹部影像学检查符合胰腺炎影像学改变；（4）出现器官衰竭且在48h 内未见恢复，伴或不伴局部或全身并发症[3]。临床上符合以上前3项表现中的任意2项再加上第4项，即可诊断为SAP。

纳入标准：（1）符合SAP 的诊断标准；（2）年龄16～90岁；（3）在ICU 行监护治疗；（4）患者签署知情同意书。排除标准：（1）入院主要诊断不是SAP 者；（2）持续镇痛镇静状态，难以判断临床症状者；（3）因病情需要必须行内镜治疗或外科手术者；（4）对本次治疗药物过敏者；（5）既往存在严重心、肝、肾等器官功能障碍者；（6）不能配合或主动退出治疗者。

1.2 方法

对照组开展常规西医治疗，包括：密切监护生命体征和各项指标变化；禁食水，留置胃管，胃肠减压；抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性；积极液体复苏，补充血容量，避免引起低血压和休克；预防和抗感染治疗；根据情况选择合理的营养支持方式；积极寻找病因，控制原发因素；重视血糖的控制；严重器官损伤时使用呼吸机、连续性肾脏替代疗法（CRRT）、体外膜肺氧合(ECMO)等器官支持措施；镇痛、镇静、解痉处理等[4]。

试验组在西医治疗的基础上，联合中医通腑泄热法治疗。本研究选取具有通腑泄热作用的3 个代表方剂：大承气汤、大柴胡汤、清胰汤，并配合芒硝腹部外敷。除大黄、芒硝通腑泄热等君药用药外，其余用药皆可随患者症状加减：如腹痛明显者重用芍药，延胡索；腹胀明显者重用厚朴、枳壳；恶心呕吐明显者重用生姜，半夏；热重者重用黄芩，黄连；瘀重者加红花、桃仁；脾气不足者加炒白术、茯苓；全身症状较差，虚弱者加人参，黄芪。治疗用所有药物均由北京中日友好医院提供，有口服、鼻饲、灌肠等不同给药方式，根据患者情况选取其中一种方式，或多种方式联合使用。灌肠频率为Qd，口服和鼻饲给药则不必纠结频次，可少量多次给药。治疗至患者临床症状完全消失。

1.3 观察指标

记录2 组患者腹部症状（腹痛、腹胀）持续时间；胃肠功能恢复（首次排气排便）所需时间；炎症指标（WBC、CRP）和胰功指标（血淀粉酶、脂肪酶）恢复至正常范围所需时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料用平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。

2 结果

2.1 患者基线资料

表1示，在性别、年龄、发病原因、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ评分）方面差异均无统计学意义（P＞0.05），2组患者具有可比性。

表1 2组患者基线情况比较

2.2 观察结果

表2示，试验组患者腹痛、腹胀持续时间及首次排气排便时间均较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者血中白细胞计数(WBC)及血淀粉酶恢复至正常范围所需时间较对照组缩短，但差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者C反应蛋白（CRP）、脂肪酶恢复至正常范围所需时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者腹部症状、胃肠功能及生化指标恢复至正常所需时间比较 （±s，d）

表2 2组患者腹部症状、胃肠功能及生化指标恢复至正常所需时间比较 （±s，d）

观察指标腹部症状腹痛持续时间腹胀持续时间胃肠功能首次排气排便时间炎症指标恢复至正常所需时间WBC CRP胰功指标恢复至正常所需时间血淀粉酶脂肪酶试验组（n=40）对照组（n=40）t P值6.08±3.384 7.14±4.337 3.00±2.185 8.39±5.959 10.19±7.532 4.50±2.883 2.024 2.109 2.496 0.047 0.038 0.015 7.81±5.661 9.75±6.016 8.08±6.868 12.94±7.091 0.187 2.061 0.852 0.043 5.00±3.610 6.36±3.870 5.39±3.705 9.36±6.707 0.451 2.325 0.653 0.023

3 讨论

胰腺作为消化腺，可以分泌消化酶，促进食物消化吸收，功能上类似于六腑，具有以通为用，以降为顺，动为静佳，传化物而不藏的特点。急性胰腺炎发病原因多为暴饮暴食，嗜食酒辛辣肥厚，情志不畅，胆道阻滞等，发病机制主要是食物、水、湿、热等邪气壅滞中焦，湿热内生，阻滞气机，导致腑气不通。治宜泻下通腑，通积导滞，清泻瘀热，给邪气以出路，恢复肠道正常的传化功能。其中，泻下通腑为主要疗法，清泄瘀热为辅助疗法，二者相辅相成，缺一不可。除祛邪作用外，该法亦可釜底抽薪，急下存阴，顾护机体正气。

在通腑泄热的治疗原则下，本研究选取既往研究显示治疗SAP 有确切疗效的3 个方剂：大承气汤、大柴胡汤、清胰汤，并配合芒硝腹部外敷疗法。三方均以大黄为君药，均有使塞者通，闭者畅，热得泄，阴得存通腑泄热的作用，均可以兴奋胃肠道平滑肌，促进肠道蠕动，降低腹内压，加快胃肠功能恢复[5]，同时还可以调节细胞信号通路，抑制炎症介质的表达，有效起到抑制胰酶的分泌，保护胰腺腺泡细胞，维持胃肠道菌群动态平衡的作用[6]。但是三方适应证不尽相同，大承气汤药简力专，主要用于治疗单纯腹痛、腹胀、便秘为表现的阳明腑实证，大柴胡汤则可用于治疗少阳阳明合病，除上述阳明腑实证症状外，还可治疗心烦胁痛，呕吐，脉弦数等少阳病症状。清胰汤在大柴胡汤和大承气汤基础上加入了清热利湿的胡黄连，理气止痛的延胡索，在清热和止痛方面疗效更佳。芒硝的主要成分为硫酸钠、硫酸镁和含水硫酸钠，外用具有良好的清火消肿，镇痛、抗炎、泻下效果，将其外敷于腹部可通过其高渗透作用促进腹部水分、炎性因子和腹腔渗液的消失[7]，从而降低胰胆管压力，减轻肠道麻痹，促进肠蠕动，缓解腹胀[8]。

SAP 患者病情较重，床旁查看患者时，有些患者舌脉不能配合，有些患者无法言语，难以表述症状，给临床辨证带来了一定的难度，但是凡此患者有腹痛，腹胀，发热，大便不通等腑实热结症状表现时，使用通腑泄热法治疗，均有一定疗效。若患者正气微弱，可配合人参等补虚益气中药一起使用。另外，使用此法治疗重症患者时，应密切关注患者病情变化，中病即止，不可过用久用，以免损失患者正气。