阎早芳，李 磊，孙瑞华

（1.北京中医药大学 100029；2.中日友好医院 临床研究数据与项目管理平台，北京 100029）

稳定性心绞痛（stable coronary artery disease，SCAD）是一种慢性心肌缺血疾病，其发病机制是冠状动脉在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加，从而导致心肌血氧供需失衡。SCAD 包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段[1]，其治疗目的是预防猝死及心肌梗死，缓解症状及缺血发生，使患者的生活质量得到有效改善[2]。除采用常规西药治疗外，脉血康胶囊是由单味药水蛭制成的中成药，具有通脉止痛、破血逐瘀的功效[3]。有关脉血康胶囊联合常规药物应用于SCAD 治疗的临床研究较多，但缺乏系统性的临床疗效评价，为此笔者采用Meta 分析的方法，对相关的临床研究文献进行评价并且采用试验序贯（TSA）方法进行验证。

1 资料与方法

1.1 文献检索

本文Meta 分析严格按照系统综述和Meta 分析优先报告的条目PRISMA 建议进行，文献检索和筛查方案为预先制定。检索CNKI、Wanfang Data、VIP、CBM、PubMed、Embase、Web of science 及Cochrane 图书馆，截止时间为2022年1月22日，国内外发表的关于脉血康胶囊治疗SCAD 的临床随机对照试验，以“稳定性心绞痛、慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、急性冠状动脉综合征、脉血康胶囊、水蛭”为中文关键词；以“Maixuekang capsule，stable coronary artery disease，angina pectoris”为英文关键词，并对检索结果及相关综述的参考文献进行手工搜索。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）临床研究为随机对照试验；（2）研究对象为符合2018年中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科分会和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》中的有关标准[4]；（3）试验组为脉血康胶囊联合常规西药治疗，对照组必须为严格对照；（4）结局指标：①SCAD 临床疗效总有效率；②心绞痛发作持续时间，要求纳入研究中至少报告一项以上；（5）观察结果统计方法正确。排除标准：（1）临床数据或重要资料缺失；（2）研究数据重复发表的研究。

1.3 质量评价

由2 名研究人员参照Cochrane 系统评价员手册中的风险偏倚评估工具内容进行评估。纳入的文献中都提及了随机分组，均报告了预先指定的结局指标，均未描述分配方案的隐藏及盲法实施情况。

1.4 统计分析

采用RevMan5.2 软件进行数据合并分析。计数资料选择比值比（OR）、计量资料选择均数差（MD）作为效应尺度指标，两者均计算95%可信区间（CI），若P＜0.05 则认为差异有统计学意义。当I2≤50%，P＞0.10，表明研究间同质性良好，采用固定效应模型分析；若I2＞50%，P≤0.10，说明Meta分析的异质性较大，则需进一步进行亚组分析或敏感性分析找出异质性来源。绘制漏斗图观察是否存在发表偏倚。采用TSA0.9对总有效率进行试验序贯分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略检索出256篇文献，筛选后纳入16篇文献，具体流程（见图1）。

图1 脉血康胶囊联合常规西药治疗稳定性心绞痛文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总有效率：纳入文献16 篇[5～20]（n=1603）涉及总有效率，异质性检验结果显示X2=13.44，P=0.49，I2=0%，不存在异质性。采用固定效应模型进行合并，合并后的OR 值为5.30，95%CI 为（3.88，7.24），合并效应检验Z=10.48，P＜0.00，脉血康胶囊联合常规西药治疗SCAD 比单纯常规西药治疗总有效率增加5.3 倍，差异有统计学意义（见图2）。发表偏倚检测中，漏斗图呈对称分布，表明存在发表偏倚风险较低（见图3）。

图2 脉血康胶囊联合常规西药治疗稳定性心绞痛总有效率森林图

图3 脉血康胶囊联合常规西药治疗稳定性心绞痛总有效率漏斗图

2.2.2 心绞痛发作持续时间：纳入的文献共5篇[5～7，10，17]（n=442）对治疗后患者心绞痛发作持续时间进行分析，异质性检验结果显示Chi2=12.57，P=0.01，I2=68%，采用随机效应模型进行合并，合并后的MD 值为-1.52，95%CI 为（-2.04，-1.00），合并效应检验Z=5.73，P＜0.00，脉血康胶囊联合常规西药治疗SCAD比单纯常规西药治疗患者心绞痛发作持续时间短1.52s，差异具有统计学意义（见图4）。

图4 脉血康胶囊联合常规西药治疗稳定性心绞痛发作持续时间森林图

2.3 试验序贯分析

传统Meta分析存在假阳性的可能，通过试验序贯分析能够最大程度减少因随机误差而产生的假阳性结果。对临床总有效率进行试验序贯（TSA）分析，设定为一类错误概率为（0.05），二类错误概率为（0.2），相对危险降低度（relative risk reduction，RRR）为20%。分析的结果显示累计Z值（Z-curve）穿越了传统界值，同时也跨越了TSA 界值曲线，提示目前临床有效率Meta分析的疗效差异具有统计学意义，表示在尚未达到期望信息量之前已经获得了肯定的结论，即对于SCAD患者有效率方面，脉血康胶囊与常规西药联合优于单独使用常规西药治疗，证据确切。同时累计研究的样本信息量目前尚没有达到期望值（n=295）。因此，目前所得疗效结论还需高质量研究进一步证实。

3 讨论

SCAD 是一种心血管系统疾病，可导致动脉内膜形成粥样硬化斑块，并逐渐造成管腔狭窄，导致患者在劳累、情绪激动、运动等心肌耗氧增加的情况下，冠状动脉对心肌供血不足，而出现胸闷、胸痛等症状，因其高患病风险及高危害性受到越来越多的关注[21，22]。中医并没有SCAD 这一病名，而根据临床症状和表现可以将其划分为“胸痹”“心痛”范畴。此病属本虚标实证，气虚为本，气滞、血瘀或痰浊为标，由虚致瘀，由瘀致虚，虚瘀交互，心脉痹阻，不通则痛，发病后可能会出现胸闷气短、心悸心痛以及舌质淡胖、神倦畏寒和面色苍白等症状表现。现代中医认为冠心病与机体痰湿瘀积有关，通过调节机体水液代谢能力，祛痰湿、活气血，可改善冠心病心绞痛症状，有助于延缓疾病进程[23，24]。根据中医辨证论治而进行治疗，其中以“活血化瘀”法最为常用。在《神农本草经》中就已经记载水蛭“主逐恶血，淤血”、“破血瘕积聚”，是使用历史悠久、疗效确切的破血逐瘀药。现代药理学研究也证实，水蛭中的水蛭素是一类抗凝蛋白质可降低动脉粥样硬化形成的危险因素，改善血液循环状态[25～27]。

文章所纳入的16 项研究，选取了临床有效率作为综合指标，直接反映出脉血康胶囊治疗SCAD的临床疗效，又选用心绞痛发作持续时间作为分析指标，进一步探究了脉血康胶囊对SCAD 治疗的疗效。经Meta 分析后结果显示：脉血康胶囊联合常规西药治疗SCAD能够缩短心绞痛发作持续时间，提高临床治疗的总有效率。

但是，本研究存在一定的局限性，如纳入文献均未报道分配方案隐藏、施盲情况，未报告病例脱落、失访情况，这可能会存在偏倚风险。鉴于目前研究情况的限制，加强对研究中偏倚风险因素的控制，以期为脉血康胶囊应用于SCAD的治疗提供更高级别的循证证据支持。