唐 飞 吕莉萍 程 宇 吴迎凤 赵洁婷 叶 伟 徐建平 徐 栗

弥漫性肺疾病(diffuse lung disease，DLD)，是指累及全部或几乎全部肺组织，并在胸片或CT上形成各种表现的破坏性或限制性肺部疾病，其发病率逐年增加,成为近年来研究热点和难点之一。对于诊断不明的DLD患者,需要行病理活检进一步确诊。临床上常规活检方法主要是以下几类：经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy,TBLB)、CT引导下经皮肺穿刺活检、外科肺活检等，这些方法有优点也有局限性[1]。近年来，随着介入呼吸病学技术不断发展精进，一种新型的活检方式——经支气管冷冻肺活检(transbronchial cryobiopsy，TBCB)以其微创和大标本的同步化优势呈现。2008年Hetzel等[2]首次报道冷冻技术应用于支气管腔内病变取样。2015年由郭述良主任团队首先在国内开展，目前有一部分大中型医院也陆续开展了此项技术并做相关的研究[3-4]。目前临床上广泛使用的是德国ERBE公司1.9 mm和2.4 mm直径的可重复使用的冷冻探针，然而目前国内仍无明确的指南告知两种直径探针的有效性和安全性问题，本研究回顾性分析安徽省胸科医院和山东省胸科医院近3年来先后进行的43例冷冻肺活检病例， 旨在为不同直径的探针在经支气管冷冻肺活检诊断弥漫性肺疾病中的有效性和安全性方面作出双中心回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年6月在安徽省胸科医院和山东省胸科医院接受TBCB检查的弥漫性肺疾病患者共43例, 其中男性28例，女性15例，年龄30～79岁。根据冷冻肺活检手术所使用的探针直径大小不同分为1.9 mm组和2.4 mm组，两组患者在年龄、性别、职业史及吸烟史比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者在术前均完善相关检查，经麻醉评估可以行全凭静脉麻醉下经支气管镜诊疗，且患者了解操作相关风险并自愿签订知情同意书。

表1 两组患者临床资料基线数据比较

1.2 纳入与排除标准 所有患者均符合TBCB适应证。纳入标准：①年龄≥18 岁；②综合临床各项数据、实验室检查结果和高分辨率计算机断层扫描 (high resolution computed tomography，HRCT) 特征后无法明确诊断的DLD；③用力肺活量 (forced vital capacity,FVC) >50%；肺一氧化碳弥散能力(diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide，DLCO)> 35%。排除标准：①过去 30 d内肺部疾病急性加重；②自身有出凝血障碍或目前使用的抗血小板药物等抗凝药物，或血小板计数<60×109/L；③合并肺动脉高压；④严重肝或肾功能障碍、心功能不全、合并呼吸衰竭等不能耐受全身麻醉。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 ①术前与患者充分交流,说明检查的目的性及重要性;与患者及家属充分沟通经支气管冷冻肺活检的操作事项，签署知情同意书。②问诊并详细核对患者既往史、个人史、职业史、家族史、临床症状、体征、实验室检查等, 着重检查并记录患者入院后肺功能检查(通气和换气功能)、免疫系统相关临床表现及自身免疫学指标, 记录6 min步行距离的结果。③查看患者胸部HRCT并决定冷冻肺活检的部位。④合并症的预处理:术前将收缩压控制在160 mmHg以下，舒张压控制在100 mmHg以下；随机血糖控制11.1 mmol/L以下；⑤TBCB操作按照四级手术管理呼吸内镜诊疗技术，由具备该项技术临床应用能力的同一组医师完成。

1.3.2 TBCB操作流程 ①所有患者取仰卧位，采用全凭静脉麻醉下硬质气管镜鞘管或气管插管下进行手术。首先静脉注射丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵用于诱导和维持全身麻醉后建立人工气道；②完成常规支气管镜检查排除黏膜病变；③在支气管镜直视引导下预置封堵球囊至拟行TBCB的管腔并常规检查球囊气密性；④确定位置合适后支气管镜吸除管腔内分泌物并最终确认到达目标肺段；⑤确认穿刺位置后，准备好的德国ERBE公司二氧化碳冷冻仪压力维持在55～65 bar，连接1.9 mm/2.4 mm冷冻探针，统一设置冷冻时间5 s倒计时提醒；⑥经支气管镜工作通道置入冷冻探头，直视下放入目标叶段支气管至不能再进入后回撤约1 cm，同时踩下冷冻仪脚踏板，倒计时提示音启动后将导管连同支气管镜一起移出，移出的同时由助手将预置好的球囊注入压力进行封堵；⑦将冻取的组织经冷冻探头自融后置于载玻片上测量大小后加入中性福尔马林固定液保存；⑧支气管镜再次进入目标管腔，缓慢轻柔释放球囊并在释放过程中观察有无出血，根据镜下出血情况延长球囊封堵时间和/或注入止血药物，确认无活动性出血后将球囊回缩并重新置于需要封堵的叶段旁；⑨反复冻取3～6次至取出的标本合格，观察无活动性出血后退出支气管镜开始麻醉复苏，复苏后转入病房行心电监护4 h以上；⑩由操作者在科研记录本上记录手术时间、标本的大小、术中出血的情况等数据，并完善支气管镜报告的书写。

1.4 观察指标 ①标本数量、大小。用游标卡尺测量每块标本的最大和最小直径取平均数，以毫米计量并精确到小数点后1位；②术中出血情况。每位患者每块标本取出后,支气管镜需立即进入观察出血情况。具体出血程度分级如下[5]。严重出血:内镜下不能控制,影响血流动力学或呼吸不稳定,需要外科介入治疗或进监护病房;中度出血:出血需要内镜下治疗,例如冰盐水或各类止血药注入后出血渐止；轻度出血:出血需要内镜下抽吸,但不需要其他内镜下治疗；③术后气胸发生情况。术后麻醉复苏后立即听诊呼吸音确定有无气胸，并电话告知床位医师术后3 d内根据肺部听诊结果必要时行胸片检查以排除气胸，如轻度气胸则予吸氧及对症处理，若出现中重度气胸，予胸腔闭式引流处理；④病理诊断率。术后1个月电话随访患者一般情况，结合病理活检记录最终诊断结果。

1.5 病理结果判读 经支气管冷冻肺活检的标本在活检标本送检单上单独标注，并告知相关病史及影像资料，由病理科按常规程序处理，最终切片由2位病理医师分别独立进行判读,对于不完全一致的标本,由临床-影像-病理等多学科专家会诊进行综合诊断。对病理结果仍不能明确诊断的,外送至南京鼓楼医院或者广州呼吸健康研究院病理科进行会诊并最终确定诊断结果。

2 结果

2.1 两组患者TBCB的标本情况以及手术时间 TBCB的患者取材均在3～6块，大多数患者病理标本取自两肺下叶,右下肺为主，其中最常选取的部位为外和后基底段。1.9 mm组标本小于2.4 mm组，TBCB检查时间短于2.4 mm组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者TBCB的标本情况以及手术时间比较

2.2 两组患者TBCB并发症发生情况比较 1.9 mm组轻度出血20次,中度出血3次;2.4 mm组轻度出血12次,中度出血8次,两组患者均未出现重度出血。中度出血患者术中使用球囊封堵联合矛头蝮蛇血凝酶止血、肌注垂体后叶素、静脉输注止血四联后出血停止。两组共12例患者在术后出现轻度气胸,其中两组各1例患者术后出现重度气胸。无其他并发症发生。两组患者出血及气胸的并发症发生情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组患者诊断效能结果及疾病诊断谱的分布情况 1.9 mm组22例(95.7%)、2.4 mm组18例(90.0%)病理结合镜下表现及临床资料、影像学资料以及职业史等最终明确诊断，其中3例经外院会诊后给出结果，另仍有3例仍未明确诊断。两组患者诊断情况比较，差异无统计学意义(P=0.590)。具体结果及疾病谱分布情况见表4，标本及病理图片见图1、2。

表4 两组患者疾病诊断谱分布情况[例(%)]

注:A为1.9 mm组TBCB获取的标本，B为2.4 mm组TBCB获取的标本。

注:A为1.9 mm组尘肺病理图片，B为2.4 mm组结核病理图片。

3 讨论

DLD为呼吸及危重症医学学科疾病中的疑难重症之一，其临床表现和影像学结果相近,但病因、免疫病理差异较大，所以对于临床和影像学检查不足以诊断该类疾病时，组织病理学在诊断与鉴别诊断中具有极其重要的意义。TBCB作为国内介入呼吸病学领域一项相对较新的操作技术，目前越来越多的应用在各类DLD甚至肺外周病变的诊断方面。江涛等[6]通过回顾性的研究表明，TBCB可提高IPAF诊断率且具有良好的安全性。曾婉[7]通过对14例有粉尘接触史但诊断不明的患者行TBCB检查，得出TBCB是一种安全有效的肺活检技术,对尘肺病获得病理学证据起到积极的作用,对尘肺病的诊断及鉴别诊断具有较高的应用价值。同时，国内外也有关于通过电磁导航或者虚拟导航联合TBCB进行肺外周结节的诊断价值的研究[8-9]，其结果同样表明TBCB的优势与良好的前景。

本研究按照使用冷冻探针的直径不同进行分组分析。目前，国内外研究表明标本的大小与冷冻时间的长短以及气源的压力大小等有一定的相关性[10-12]，相比之下，本研究的43例患者，均使用德国ERBE公司生产的冷冻治疗仪，冷冻时间和气源压力稳定，一定程度上排除了相关的影响因素。和国内外多项对于此项操作的可行性研究一致[13-16]，本研究结果显示，93%以上的患者均通过TBCB取得病理组织后得到明确的诊断，且两组诊断率方面差异无统计学意义(P>0.05),表明该项操作有利于病理诊断，在疾病诊断谱方面，与既往研究结果一致[17-18]，但结核的诊断略高于其他的研究，考虑和国内的肺结核发病率相对较高以及入组的两家胸科医院均承担省内的结核患者有一定关系。Ravaglia等[19]的研究曾报告，使用2.4 mm直径的冷冻探针气胸发生率显著高于使用1.9 mm组，但出血风险方面无差异。而本研究显示，在手术操作时间以及并发症方面，1.9 mm的探针相对有更多的优势，考虑一方面在纳入标准中并未严格剔除影像学考虑间质性肺炎或特发性肺纤维化的患者造成的概率增加，另一方面可能与2.4 mm的直径略粗在近胸膜的远端管腔以及冻取后回撤探针的过程中更容易粘附管壁有关。同时，在国内外部分研究中心TBCB的操作在cone beam CT的辅助下进行，可能为减少气胸的发生率提供了保障[20]。然而需要特别强调的是：经支气管冷冻肺活检技术属于呼吸内镜四级诊疗操作，故不适合初学者尝试，而应该在介入呼吸病学技术规范化操作及系统性培训达标后作提高性学习。

综上所述,TBCB是一项安全、标本质量高的组织活检技术,尤其是使用直径1.9 mm的冷冻探针有着更少的并发症和更短的操作时间，在DLD的诊断中能为组织病理学诊断提供高质量的组织标本,从而进一步推动由传统的经验诊断向更精准更微创的诊断模式转变，通过临床-影像-病理的结合和升级使弥漫性间质性肺疾病的诊断再上一个新台阶。本研究纳入病例数较少,可能出现偏倚,未来需要进行多中心、大样本随机对照临床研究予以证实并推广。