张沈雅，程俊亚，应伟峰，王黎梅，费叶萍，朱志红

嘉兴市第一医院，浙江嘉兴 314000

公立医院的医疗收费项目近2万种[1]，每项设编码、名称、内涵、除外内容、计价单位、价格等栏目，病区患者医疗收费涉及护理、抢救、注射、耗材等项目，种类繁杂，难以记忆。护士在电脑信息系统计费时，需要熟记项目编码或名称，理解项目内涵及除外内容，按照“次”“人次”“疗程”“日”等计价单位进行准确计费，并且对患者信息、收费名称、数量等项目需逐项手工输入，仅有少部分一对一项目如大换药、气管切开护理等可以自动计费。临床发现，在急、忙、杂的护理工作中容易出现漏收费、错收费等问题。文献报道，护士的计费准确率仅为80.1%，不合理计费占护理纠纷比率的50%[2]，严重影响护理满意度。这种手工输入计费耗时又低效，难以避免的错误还给患者及医院带来不可估量的损失。医疗计费关系着医患双方的切身利益，因此，如何改进创新护理计费方式值得探讨。本项目以护理部为主导，联合信息技术部、医保办研发一套一键式病区智能计费系统(软件著作权专利号：2020SR1257745)，临床应用效果良好，现报告如下。

1 一键式病区智能计费系统的研发

1.1 成立研发小组

小组成员由1名医院信息护士、2名信息技术部工程师、1名病区专职计费员、1名医保办专职财务人员和1名护理部主任组成。 其中，男2人，女4人；年龄(37.00±2.97)岁；硕士研究生2人，本科3人，大专1人；工作年限(13.33±5.13)年。

1.2 研发架构系统

系统采用B/S架构开发，前端基于React+Redux+React-router框架。浏览器端的feathersJS-client模块通过RESTful风格的API请求数据，React模块负责页面渲染，Redux模块负责管理系统状态，React-router模块负责路由切换。设计思路：分层设计，包括基础系统、数据适配层、业务逻辑层、统一数据接口。基础系统指原有的医嘱系统和医院信息系统中收费系统，提供基础数据储存。数据适配层为业务逻辑层提供一致的数据访问方式。业务逻辑层有校验、匹配、授权、认证模块。统一数据接口，构建标准的RESTful API接口访问方式，同时适用于PC端和移动端的数据访问[3]。最终构成一个界面，显示医嘱查看、项目核查等，只要一键保存即可完成计费，形成一键式智能计费系统。

1.3 匹配计费项目

小组成员根据《浙江省医疗服务价格手册》进行项目匹配，包括诊疗医嘱、给药途径与计费项目的匹配。在一键式智能计费系统界面进入诊疗医嘱匹配，搜索相关诊疗医嘱，匹配对应的计费项目，维护计费数量，选择首日或次日开始计费，保存备用。若某项医嘱涉及到操作和耗材，系统可匹配相关多条计费项目。若医嘱作废，本系统的相关匹配项目同时失效。给药途径以同样的方法进行计费项目的匹配。

1.4 实现智能功能

智能计费：一个界面同时显示医嘱名称、频率、匹配的计费项目、数量、价格、是否已计费。界面的左侧为患者的医嘱信息，包括开始时间、结束时间、医嘱名称和医嘱频率，右侧为对应医嘱匹配的费用列表，包括计费项目、单价、数量和状态；如状态“已收”显示为红色，表示此费用已经计费；状态“保存”显示为蓝色，表示匹配的计费项目暂未完成计费，点击“保存”即可完成计费，随即会变成红色“已收”状态；状态“保存”显示为灰色，表示匹配的计费项目数量达到单日最大数量，不能再重复计费。智能退费：护士同样在此界面点击红色“已收”，即跳转至退费对话框，显示计费项目、单价及次数、计费人、计费日期、可退数量和已退数量，护士核对无误后在可退数量处输入需退费用的次数，点击保存即可完成退费。智能选择：在界面顶栏还设计可选时间点，护士按需选择时间段，界面即显示所选时间段内的“新/停医嘱”计费状态，进行相应的计费和退费工作。智能汇总：界面右侧自动展示计费汇总。

2 一键式病区智能计费系统的应用及评价

2.1 使用方法

护士登录一键式病区智能计费系统，选择需要计费的患者，界面自动刷新显示医嘱开始时间、结束时间、医嘱名称、频率、匹配的计费项目、价格、数量、费用汇总。护士只需在界面上查看计费状态，首先核对自动计费项目准确性，然后对已匹配的项目核对无误后，一键式保存即完成计费。同时查看界面右侧的计费汇总栏，对所计费用进行再一次的审核，确认计费准确。

2.2 质量控制

系统运用前由研究小组成员对病区护士进行培训。以PPT形式介绍一键式病区智能计费系统，待病区护士理解后在电脑上实地操作，确保其掌握后再进行日常工作的计费服务。

2.3 评价指标

收集2019年12月-2020年3月某病区使用原系统计费的错误发生情况、计费时间，并收集2020年4-7月同一病区应用一键式病区智能计费系统(新系统)计费的错误发生情况、计费时间。

2.3.1护士计费错误发生情况

根据《浙江省医疗服务价格手册》的计费规则，收集计费错误次数：由信息护士从系统后台调取数据，对每日超小时、超次数、超单次、超医保报销限制、漏收费分别计为一次计费错误。护士计费的错误发生率=护士计费错误发生频次/总计费频次。

2.3.2计费时间

病区护士从进入系统点击患者准备计费开始到计费结束，时间以秒计时。选取该计费护士分管的护理组患者，排除对患者的护理、治疗、接铃等其他干扰时间。

2.4 统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行数据分析，非正态分布的计量资料以M(P25,P75)进行描述，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用频数、百分比描述，采用x2检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

2019年12月-2020年3月某病区使用原系统计费共10 129条，护士平均计费时间为(302.74±84.20)s；2020年4-7月该病区护士应用新系统计费共12 293条，护士平均计费时间为(133.51±19.09)s。两种系统计费错误发生情况及计费时间比较差异均有统计学意义，见表1和表2。

表1 两种系统计费错误发生情况比较n(%)

表2 两种系统计费时间比较 s

4 讨论

4.1 应用一键式病区智能计费系统可降低计费错误率

当今，医院已进入了电子病历、电子医嘱等信息化时代，医嘱和计费两者密不可分，互相关联。医疗费用的准确收取直接关系到患者的切身利益和医院的业务收入，护士计费时如发生差错，很有可能引发医患纠纷。本次研发的一键式病区智能计费系统具有一定的优势。首先，该系统维护了医院原有计费系统共性的医嘱计费项目，如大换药、气管切开护理等医嘱，后台可以自动计费，界面上自动显示“已收”；第二，该系统把项目编码或名称、内涵及除外内容、“次”“人次”“疗程”“日”等计价单位进行直接关联，避免护士记忆错误；第三，该系统将患者信息、医嘱、费用条目、计费明细展示在同一界面，实现一键“保存”，减少护士切换界面，造成错误计费、重复计费等问题。本研究结果显示，一键式病区智能计费系统使用后，护士计费错误率从0.35%下降到0.11%，差异有统计学意义。这一结果与阮文珍等[4]采用信息化方法改进吸氧流程，从而降低计费错误率效果一致。本研究结果提示，一键式病区智能计费系统能够有效降低护士的计费错误率，一定程度上提升了医院质量管理水平。

4.2 应用一键式病区智能计费系统可缩短计费时间

文献报道，高达85.7%的护士认为计费流程繁琐，医保项目复杂，难以识记，严重影响工作效率[2]。一键式病区智能计费系统，医嘱与计费项目匹配和关联，解决了原有的计费方式护士难以识记相关项目的问题，并且实现同一界面即能完成医嘱查看、项目核查、一键计费功能，不用医嘱与费用录入界面来回切换、再逐项手工输入计费，这样减少了护士计费时间。本研究结果显示，护士计费时间中位数由使用原系统时的322 s缩短至135 s，差异有统计学意义，与权雅琴等[5]对手术自动计费系统在手术室应用的研究结果一致。因此，一键式病区智能计费系统可简化计费流程，提高工作效率。

4.3 本研究的局限性

一键式病区智能计费系统作为一种计费方式，简便易行，但该系统只应用了一个科室，当时其他科室还未同步到一键式病区智能计费系统，患者转科计费可能导致系统存在少量的错误计费。后期，本研究小组将逐渐改进完善计费系统，实现全院推广。