马萌

·临床研究·

腹腔镜联合宫腔镜手术对剖宫产术后瘢痕妊娠患者的疗效及生活质量的影响分析

马萌*

（南阳市中心医院产科，河南 南阳 473000）

探讨宫腹腔镜手术联合对子宫剖宫产术后瘢痕妊娠的疗效。选取我院收治的62例外生型瘢痕妊娠患者作为研究对象。根据治疗方式的差异分为对照组和研究组，每组各31例。对照组采取甲氨蝶呤并联合清宫术治疗，研究组采取宫腔镜联合腹腔镜手术方式治疗。比较两组病人围术期相关指标、手术后子宫内膜恢复程度以及术后生活质量的差异情况。研究组阴道流血时间、出血量以及月经恢复正常时间等围术期相关指标均显著优于对照组（P＜0.05）。研究组残余肌层厚度、瘢痕宽度、瘢痕长度以及瘢痕深度均显著优于对照组（P＜0.05）。研究组不良妊娠结局发生率较对照组显著降低（P＜0.05）。研究组生理、心理、社会以及环境领域的生活质量均显著高于对照组（P＜0.05）。腹腔镜联合宫腔镜子宫瘢痕妊娠病人实施手术治疗的疗效更佳，能促进子宫内膜恢复，改善妊娠结局，提高生活质量。

宫腔镜；腹腔镜；子宫瘢痕妊娠；妊娠结局

子宫瘢痕妊娠是临床较为多见的一种异位妊娠，其主要是由于胚胎在剖宫产的切口瘢痕位置进行着床妊娠。我国的分娩孕妇剖宫产率高，导致大多数患者再次妊娠时，受精卵着床于剖宫产瘢痕，而子宫瘢痕收缩性差，直接影响手术操作，容易造成子宫破裂、脏器损伤、产后大出血，威胁患者和新生儿的生命[1]。随着我国二胎政策的开放，将导致过往选择剖宫产分娩的子宫瘢痕女性再次妊娠后，分娩危险系数上升[2]。

子宫瘢痕妊娠主要包括内生及外生型两种亚型。目前，临床上采用保守的药物治疗子宫瘢痕妊娠大多无法获得理想的治疗效果。而经腹、经阴道以及宫腔镜电切除手术等仍是该病的主要治疗手段[1-3]。内生型由于出现子宫的破裂、出血状况发生率相比外生型较低，因此临床大多采取甲氨蝶呤联合清宫术进行治疗[1-3]。但对于外生型病人来说，因其病灶开始入侵肌层，因此一般采用腹腔镜手术治疗。

研究发现，对外生型病人实施腹腔镜联合宫腔镜治疗效果较好[1-3]。因此本研究通过分析宫腔镜与腹腔镜两种手术方式联合方式对子宫瘢痕妊娠的疗效及对其妊娠结局和生活质量的影响，旨在为外生型子宫瘢痕妊娠病人治疗方式的优化提供一定的临床依据[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年5月至2021年5月期间我院收治的62例外生型瘢痕妊娠患者作为研究对象。纳入标准：均为外生型子宫瘢痕妊娠；均排除伴有心、肝、肾等其他严重疾病或免疫性疾病者；均无手术禁忌症。排除标准：孕产期间出现相关并发症；临床资料不完整；上次剖宫产术后子宫切口未完全愈合；既往出现子宫破裂；产道异常；严重脏器功能不全等；合并其他类型异位妊娠者。

根据治疗方式的差异分为2组。研究组31例病人采取宫腔镜联合腹腔镜手术方式治疗，其中年龄23～38岁，平均年龄 (29.5±2.7)岁；停经时间1～3个月，平均停经时间 (1.5±0.8) 个月；怀孕次数2～5次，平均孕产次（2.5±0.7）次，孕周37.8～41.8周，平均孕周（40.0±1.8）周，距离上次剖宫产时间2.5～7.1年；而对照组31例病人实施清宫术联合注射甲氨蝶呤治疗，其中年龄25～36岁，平均年龄 (28.9±2.5)岁；停经时间1～3个月，平均停经时间 (1.7±0.5) 个月；怀孕次数2～4次，平均孕产次（2.7±0.8）次，孕周37.5～42.3周，平均孕周（39.8±2.2）周，距离上次剖宫产时间2.7～7.3年；以上两组病人一般资料可比（P＞0.05）。

本研究经我院伦理委员会批准，孕妇及家属知情同意。

1.2 方法

术前评估病人病情，口服米非司酮50 mg，2次/日，连续3日；而后以肌注75 mg的甲氨蝶呤，连续3日。

两组在此基础上采用不同的手术方式治疗。

1.2.1 对照组

病人用药一周后复查经阴道子宫附件B超，若出现血流信号的检验结果呈明显下降状态，给予常规的清宫术治疗。

1.2.2 研究组

研究组采用宫腹腔镜联合手术治疗。患者将膀胱排空后取膀胱截石位，硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，先实施宫腔镜检查，观察患者子宫下段前壁中的病灶；在脐孔位置采用Veress针穿刺，将CO2气体充入腹内，直至压强至14 mmHg，在于1 cm的trocar于脐孔上方1 cm部位进行穿刺，插入0°腹腔镜；在下腹左右两边的麦氏点位置和耻骨联合上缘3 cm位置作3个操作孔，然后在宫腔镜引导下确定病灶的位置，再将宫腔镜撤出，放入举宫器，进一步把子宫膀胱的反折腹膜打开，推至膀胱位置，完全将子宫下段暴露出来，利用超声刀将子宫下段切口病灶部位的薄弱组织到肌层处完全切除，依次采用1-0可吸收线缝合子宫肌层创面、子宫肌层以及膀胱反折腹膜，恢复子宫下段[5-6]。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期相关指标

比较两组围术期相关指标，包括阴道流血时间（d）、住院时间（d）、出血量（ml）、月经恢复正常时间（d）、HCG转阴时间（d）。

1.3.2 子宫内膜恢复程度

比较两组术后子宫内膜恢复程度，包括残余肌层厚度（mm）、瘢痕宽度（mm）、瘢痕长度（mm）、瘢痕深度（mm）。

1.3.3 生活质量

采用生活质量测定量表（WHOQOL）[4]比较两组病人术后生活质量的差异情况。问卷内容包括患者生活现况、自理能力等6大领域的24个方面，共100项问题。分数越高则生存质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 腹腔镜联合宫腔镜手术改善围术期相关指标

研究组的阴道流血时间、出血量以及月经恢复正常时间等围术期相关指标均显著优于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 腹腔镜联合宫腔镜手术促进子宫内膜恢复

研究组的残余肌层厚度、瘢痕宽度、瘢痕长度以及瘢痕深度均显著优于对照组（P＜0.05），数据见表2。

2.3 腹腔镜联合宫腔镜手术提高生活质量

研究组的生理、心理、社会以及环境领域的生活质量均显著高于对照组（P＜0.05）。

数据见表3。

表1 两组围术期相关指标比较（n=31）

表2 两组子宫内膜恢复程度比较（n=31）

表3 两组生活质量比较（n=31）

3 讨论

随着近年来国内剖宫产率不断提高，妇女因剖宫产导致的子宫瘢痕出现的概率亦随之提高。由于瘢痕组织中肌纤维较少，此类患者再次妊娠后进行剖宫产手术会更容易发生术中损伤和术后并发症[1-3]。瘢痕妊娠病因尚未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔。当受精卵运行过快或者发育迟缓，受精卵着床于子宫瘢痕位置，使得孕囊对切口瘢痕处进行持续刺激并逐渐形成纤维包块，最终造成病人发生不规则阴道出血及腹痛的临床表现，没有及时终止妊娠容易造成大出血，甚至威胁病人生命[1-4]。

目前临床上对于此类异位妊娠，主要采取手术和药物治疗，其中仅仅采取药物治疗的疗效存在一定的局限性，对于有生育需求的女性来说并不适用，而手术治疗方法较多，如传统清宫术，并在术前采用甲氨蝶呤能够提高妊娠物在清宫手术过程中的清除率，从而减少因医生在宫腔内盲刮影响到病人子宫内膜，最大程度的将女性生育能力保留下来[7-8]。随着外科手术中微创理念的不断深入，微创辅助技术中的腔镜在诊断女性妇科疾病和手术治疗方面优越性越发明显[6]。有研究报道发现实施腹腔镜联合宫腔镜治疗有利于术者透过腔镜来观察子宫瘢痕妊娠病人的病灶，从而提高临床操作准确性[8-11]。因此本研究通过分析宫腔镜与腹腔镜两种手术方式联合方式对子宫瘢痕妊娠的疗效及对其妊娠结局和生活质量的影响，以期为外生型子宫瘢痕妊娠病人治疗方式的优化选择提供一定的临床依据。

本研究结果显示，研究组病人围术期相关指标均优于对照组，表明宫腔镜与腹腔镜两种手术方式联合方式对子宫瘢痕妊娠的疗效较为显著。研究组子宫内膜恢复程度较对照组佳，分析原因可能是腹腔镜联合宫腔镜实施手术治疗能够提高医师手术过程中的操作准确性，有效避免病人手术位置的其他组织发生损伤，最终有利于子宫内膜快速恢复[8-11]。研究组术后的生活质量高于对照组，此结果进一步证实宫腔镜联合腹腔镜治疗子宫瘢痕妊娠的优越性[5]。

综上所述，宫腔镜联合腹腔镜行手术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效更佳，不仅可加快子宫内膜的恢复速度，还可提高病人的生活质量，值得临床推广应用。

1 Roberts H, Kohlenber C, Lanzarone V, et al.Ectopic Pregnancy in Lower Segment Uterine Scar[J]. Australian&New Zealand Journal of Obstetrics&Gynaecology, 2010, 39(1): 114-116.

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4 杨晓红, 李静文. 宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产瘢痕憩室临床分析[J]. 中华全科医学, 2015, 13(6): 973-975.

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7 汪枫红, 王天成. 剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择及安全性分析[J]. 临床军医杂志, 2018, 46(01): 79-80+83.

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10 王爱红, 徐敏. 宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床资料分析[J]. 中外医学研究, 2018, 16(27)：133-134.

11 吕凯莉, 刘劲松. 瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩安全性及母婴结局[J]. 临床军医杂志, 2020, 48(06): 682-684.

（2022-5-30）

马萌，女，住院医师，主要从事妊高症重度子痫前期临床，Email：3118987751@qq.com。