易鑫明 万顺新 韩东明 张杰

·临床研究·

不同方向置入下胫腓螺钉治疗下胫腓联合分离的踝关节骨折的临床效果对比研究

易鑫明*万顺新 韩东明 张杰

（信阳职业技术学院附属医院骨科，河南 信阳 464000）

：探讨不同方向置入下胫腓螺钉治疗下胫腓联合分离的踝关节骨折的临床应用效果。回顾性分析本院2019年11月至2021年4月收治的65例踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者的临床资料。按不同治疗方法分为对照组（30例）和研究组（35例）。对照组采用经腓骨后外向胫骨前内与水平面成30°方向钻孔置钉；研究组采用胫骨平行定位法置钉。分析比较两组围手术期相关指标、踝关节功能、螺钉置入位置及并发症发生情况。两组的手术时间比较无明显差异（P＞0.05）；但研究组踝关节活动度明显优于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，且术后Baird评分显著高于对照组（P＜0.05）。研究组螺钉置入位置优良率明显高于对照组（P＜0.05）。研究组的并发症发生率与对照组相比无显著差异（P＞0.05）。胫骨平行定位法置入下胫腓螺钉治疗下胫腓联合分离的踝关节骨折效果更佳，可提高置钉优良率，促进踝关节功能恢复。

下胫腓螺钉；踝关节骨折；下胫腓联合分离；螺钉置入位置；踝关节功能

踝关节骨折是临床骨科的一种常见病，以关节内骨折居多，约占全身骨折的3.9%左右[1]。多由间接暴力造成，如外翻、内翻或外旋等，直接暴力引起的相对少见。踝关节是负重关节，若骨折后对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛，行走困难、非常痛苦。甚至骨折严重者下胫腓联合常会发生分离，严重影响患者的膝关节功能和生活质量。

下胫腓联合属于人体下肢重要解剖结构，主要功能包括有维持踝关节传导与调节应力、正常对位[2]。下胫腓联合发生损害时，足跖屈背伸活动会受到一定影响。若不及时进行治疗患者会出现疼痛、关节炎等。下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的结构损伤，踝穴变宽，距骨向外或向后脱位，会导致患者膝关节功能的严重受损。针对该类骨折临床常需进行手术治疗。常用的方式即下胫腓螺钉固定治疗，具有一定疗效[3]。但从哪个角度置入螺钉可获得更好的复位及固定，目前尚未十分明确。

鉴于此，本研究通过回顾性分析下胫腓联合分离的踝关节骨折患者资料，旨在探讨不同方向置入下胫腓螺钉治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2019年11月至2021年4月收治的65例踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者的临床资料。

纳入标准：经MRI、CT确诊为踝关节骨折；无交流、意识障碍；（3）既往无手术史；临床资料完整。排除标准：病理性或后踝骨折；同侧足踝部其他骨折或开放性骨折；机体微循环障碍者；无法配合查体或无法独立完成评估者。

根据下胫腓螺钉不同方向分为对照组与研究组。其中对照组30例，男性20例，女性10例，年龄19～74岁，平均年龄（41.36±4.63）岁；骨折部位：左踝19例，右踝11例；骨折类型：旋后外旋16例，旋前外旋11例，旋前外展3例。研究组35例，男性22例，女性13例，年龄19～73岁，平均年龄（40.52±4.12）岁；骨折部位：左踝23例，右踝12例；骨折类型：旋后外旋18例，旋前外旋13例，旋前外展4例。两组资料比较无差异（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均采用相同的常规手术方式，包括：常规消毒铺巾，全麻。

患者取仰卧位。以腓骨后缘作为切口线，由远端向外踝前方做一切口，分离软组织，充分暴露骨折断端，清除积血、嵌插软组织，于腓骨后外侧正中置入钢板，经C臂机透视位置满意后采用螺钉固定。在此基础上，两组采用不同的下胫腓分离固定方式。

1.2.1 对照组

对照组利用2.8mm的钻头经腓骨后外向胫骨前内与水平面成30°方向钻孔置钉，随后穿过皮质拧入下胫腓螺钉固定关节。最后缝合切口。

1.2.2 研究组

研究组在腓骨侧，紧贴胫骨前、后缘平行踝关节胫距关节面由外到内插入2枚定位克氏针。随后经腓骨外侧钢板的螺钉孔内平行于这2枚定位克氏针置入下胫腓螺钉导向克氏针，术中对入针点、方向进行测量并调整，平行且等距于定位克氏针。满意后拧入螺钉，并穿过皮质进行关节固定。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期相关指标

分析比较两组手术时间、骨折愈合时间、踝关节活动度等。

1.3.2 踝关节功能

分别于术前以及术后6个月采用Baird评分评估两组患者踝关节功能恢复情况。Baird评分共计100分，分数越高患者踝关节功能越好。

1.3.3 螺钉置入位置

术后6周采用CT检查观察螺钉置入位置，以CT横断面标准的各径线为依据，其中a线为腓骨、胫骨中心连线；b线过腓骨前缘切线，且与a线平行，c线为过腓骨后缘切线，平行a线；Ψ角为螺钉轴线与a线成角。

Ψ角≤2.5°，螺钉置入区域在b、c线间为优；2.5°＜Ψ角≤5°，置入区域在b、c线间为良；差为Ψ角＞5°，置入区域不在b、c线之间[4]。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.3.4 并发症

分析比较两组感染、皮肤坏死等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 胫骨平行定位法置钉改善围手术期指标、踝关节功能

两组手术时间比较无明显差异（P＞0.05）；但研究组踝关节活动度明显优于对照组，骨折愈合时间短于对照组（P＜0.05）；术后，两组的踝关节功能评分比术前显著增加（P＜0.05）；且观察组踝关节功能评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 胫骨平行定位法置钉提高螺钉置入位置优良率

研究组的置钉优良率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 胫骨平行定位法置钉不增加并发症发生率

研究组并发症总发生率为8.57%（3/35），其中切口感染2例，皮肤坏死1例。

对照组为13.33%（4/30），包括切口感染2例，皮肤坏死1例，腓骨钢板外露1例，两组并发症发生率比较无差异（P＞0.05）。

表1 两组的围手术期相关指标比较（±SD）

注：与术前相比，△P＜0.05。

表2 两组螺钉置入位置优良率比较[n(%)]

3 讨论

踝关节骨折是临床骨科的一种常见病，以关节内骨折居多，多由间接暴力造成。骨折严重者下胫腓联合常会发生分离，严重影响患者的膝关节功能。下胫腓联合属于人体下肢重要解剖结构，主要功能包括有维持踝关节传导与调节应力、正常对位[1-2]。下胫腓联合发生损害时，足跖屈背伸活动会受到一定影响。若不及时进行治疗患者会出现疼痛、关节炎等，会导致患者膝关节功能和生活质量严重受损。

从解剖结构上来看胫距关节面属于一个马鞍状，前面较宽而后面相对较窄，踝关节的活动范围在70°-80°左右，若螺钉置入位置不佳，会导致踝穴出现缩小或增宽，距骨滑动不流畅。既往研究指出，下胫腓联合复位效果不佳与螺钉置入位置存在密切关系[4-5]。因此准确置入下胫腓螺钉对患者具有重要意义。

理论上，当置入螺钉位于胫、腓骨前后平行线时，下胫腓联合复位、固定效果更高[6]。胫骨平行定位法则很好的体现了这一点。胫骨平行定位法最大优势在于不受患者体位影响，可准确置入下胫腓螺钉，在2枚平行引导克氏针的定位下，易从其中间定位并且将螺钉拧入[7]。而传统术式主要依靠操作者的技术与经验经将钻头经腓骨后外向胫骨前内与水平面成30°，从外向内置钉易受患者体位影响导致术中置钉难度增加[8]。

本研究显示，研究组置钉优良率更高。说明胫骨平行定位法置入螺钉位置更准确。进一步对比两组的围手术期相关指标、踝关节功能发现，研究组踝关节活动度更佳，骨折愈合时间更短，踝关节功能恢复更好。考虑其原因可能是胫骨平行定位法置入螺钉位置更加准确，从而提高了下胫腓联合复位效果[4-6]。但胡长青[7]等人指出，不同方向置入下胫腓螺钉治疗对两组患者骨折愈合时间、踝关节活动度无明显影响，与本研究结果不符。这可能是由于纳入样本量、观察时间不同等因素有关。通过对比两组并发症发现，组间无明显差异，表明胫骨平行定位法置入下胫腓螺钉安全可靠。

综上所述，胫骨平行定位法置入下胫腓螺钉治疗下胫腓联合分离的踝关节骨折效果更佳，可提高置钉优良率，有助于患者踝关节功能恢复。

1 罗志勇, 秦舒, 廖宗武, 徐源. 下胫腓联合螺钉内固定治疗急性踝关节骨折伴三角韧带损伤的效果观察[J]. 实用临床医药杂志, 2021, 25(12): 86-89.

2 陈弼国, 周业金. 旋后外旋型Ⅳ°踝关节骨折中内侧副韧带修复与下胫腓拉力螺钉固定的疗效[J]. 临床与病理杂志, 2019, 39(1): 84-89.

3 李定涛, 李双军. 骨膜移位法在改善踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者踝关节功能中的应用[J]. 空军医学杂志, 2019, 35(1): 71-73.

4 陈城, 李学谦, 傅紹菱, 等. 伴有踝关节骨折的亚急性下胫腓损伤手术治疗的中期疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2022, 24(1): 10-18.

5 刘圣星, 王隆辉, 王运楷. 下胫腓螺钉固定在Lauge-Hansen旋前-外旋型踝关节骨折合并下胫腓联合分离治疗中的应用效果[J]. 南昌大学学报（医学版）, 2018, 58(3): 49-52.

6 张绍春, 周彬, 王冶, 邢志杰, 吴建辉, 向福胜. TightRope带袢钢板与皮质骨螺钉内固定治疗踝关节骨折合并的下胫腓联合损伤疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2021, 36(12): 1262-1265.

7 胡长青, 连勇, 范九虎, 孙治平. 胫骨平行定位法置入下胫腓螺钉治疗下胫腓联合分离的踝关节骨折[J]. 中华骨科杂志, 2018, 38(21): 1293-1300.

·PROGRESS·

Immune tolerance of food is mediated by layers of CD4 + T cell dysfunction

Sung-Wook Hong, et al.

Gastrointestinal health depends on the adaptive immune system tolerating the foreign proteins in food1,2. This tolerance is paradoxical because the immune system normally attacks foreign substances by generating inflammation. Here we addressed this conundrum by using a sensitive cell enrichment method to show that polyclonal CD4+ T cells responded to food peptides, including a natural one from gliadin, by proliferating weakly in secondary lymphoid organs of the gut-liver axis owing to the action of regulatory T cells. A few food-specific T cells then differentiated into T follicular helper cells that promoted a weak antibody response. Most cells in the expanded population, however, lacked canonical T helper lineage markers and fell into five subsets dominated by naive-like or T follicular helper-like anergic cells with limited capacity to form inflammatory T helper 1 cells. Eventually, many of the T helper lineage-negative cells became regulatory T cells themselves through an interleukin-2-dependent mechanism. Our results indicate that exposure to food antigens causes cognate CD4+ naive T cells to form a complex set of noncanonical hyporesponsive T helper cell subsets that lack the inflammatory functions needed to cause gut pathology and yet have the potential to produce regulatory T cells that may suppress it.

Nature . 2022 Jul 6. doi: 10.1038/s41586-022-04916-6.

易鑫明，男，主治医师，主要从事骨科足踝方向临床工作，Email：yixinming1987216@163.com。

（2022-5-5）