潘玉军 时长江 孙贺

(承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

退行性腰椎侧弯(LDDS)是指原无脊柱侧弯病史的患者在骨骼发育成熟之后由于脊柱退行性变化而发生的侧弯，判断标准为冠状位Cobb 角>10°，是一种多发于老年人的退变性疾病〔1〕。LDDS在人群中的发病率为6%～68%且与年龄增长呈正比，随着全球人口老龄化加重，其发病率也随之增加〔2〕，对患者的身心健康造成严重影响。由于腰椎的解剖形态发生变化及周围软组织增生，临床表现主要为腰椎管狭窄〔3〕。腰椎管狭窄分为原发性和继发性两个类型，按解剖部位分为中央型狭窄和侧方型狭窄〔4〕。由于年龄、活动量等多重因素，随着患者腰椎数个节段小关节突的稳定性逐步衰减，椎管的容积逐渐缩小，导致凹侧神经根受压，凸侧神经根受牵张〔5〕，造成患者严重的下腰痛及神经性跛行〔6〕。

研究发现，腰椎的退行性病变和关节炎、关节突是LDDS合并腰椎管狭窄的主要诱因，而骨质疏松并非主要诱因〔7〕。Kobayashi等〔8〕研究证明了椎间盘退变是LDDS合并椎管狭窄的主要诱因。LDDS合并腰椎管狭窄腰痛发病率并不高于普通人群，导致疼痛的原因主要与退行性脊柱失稳有关〔9〕，而Glassman等〔10〕通过追踪752例LDDS合并腰椎管狭窄患者，研究发现腰痛与腰椎矢状位失平衡程度呈线性相关。

本研究分析有关的神经受压情况和特点，探究腰椎平衡程度失衡与神经受压程度的关系、神经受压的程度和患者疼痛与功能障碍的关系、神经受压的位置和方式，为临床医疗实践提供参考。

1 材料与方法

1.1临床资料 选取35例2017年1月至2018年12月入住承德医学院附属医院骨科治疗的LDDS合并腰椎管狭窄患者的医学资料进行分析，其中男16例，女19例，年龄62～77岁，平均68.3岁。选取对象的主要临床症状包括腰痛、下肢麻木或放射痛及神经源性间歇性跛行；其中9例患者腰背痛状况较轻，使用非甾体消炎药和非麻醉类止痛药治疗；16例患者腰背痛状况较重，口服激素治疗；17例患者出现下肢根性放射痛，使用硬膜外激素注射治疗。对于矢状位失衡小于5 cm的患者予以排除。本研究已经获得医院伦理会批准，患者均对于本研究知情，并签署知情同意书。

1.2检查方法 磁共振成像(MRI)扫描：使用Discovery MR750 3.0T核磁共振进行扫描。设置的线圈为8通道全脊柱相控阵靶线圈。使用常规扫描序列(即矢状位和横轴位)和腰椎神经根迭代最小=乘法估算法水脂分离(IDEAL)序列冠状位薄层扫描。设置参数为：6 453 ms的重复时间(TR)和120 ms的回波时间(TE)；回波链长度(ETL)设置为16；激励次数(NEX)设置为3；视野(FOV)为32 cm×32 cm；矩阵320×224；层厚1.2 mm和层间距0 mm；带宽为83.33。在扫描得到影像后，传送到ADW4.5 工作站中使用最大信号投影(MIP)和曲面重建(CPR)进行影像重组与分析，在连续追踪观察下，显示到腰椎神经的全程形态结构，判断神经根是否受压、受压位置和受压形式。其次，转换参数，采用单次激发回波平面成像，取4 000 ms的TR和80 ms的TE，FOV为36 mm×36 mm，矩阵为128 mm×128 mm，层厚5 mm，层间距0，层数30，设置扩散敏感因子(b)值为800 s/mm2，扩散敏感梯度方向为11；扫描时间为3 min 16 s。然后再在横轴位置上观察并确认神经根的Lindblon分级。腰神经根受压变形的Lindblon分级标准：MRI 脊神经在侧隐窝或椎间孔处的表现。0级：神经根未与椎间盘组织接触，侧隐窝脂肪间隙存在；1级：神经根与椎间盘组织接触，侧隐窝脂肪间隙消失，神经根移位<2 mm；2级：神经根与椎间盘组织接触，神经根被推移，移位≥2 mm；3级：神经根与椎间盘完全接触，并被遮挡。LDDS合并腰椎管狭窄诊断见图1。

图1 LDDS合并腰椎管狭窄症诊断

1.3Oswestry功能障碍指数(ODI)评分 ODI评分是通常用作评价患者腰部功能障碍的量表，因为其评判范围包括：疼痛程度(腰背和腿)，日常生活自理(洗漱、穿脱衣服等活动)、行走(距离和是否需要辅助)、坐(坐的姿势是否加重疼痛)、站立(时间长短和是否疼痛加长)、睡眠(疼痛程度和是否影响睡眠质量)、社交、旅行(时间和距离限制)、性生活和提取重物(疼痛是否加重，能否提起)等内容，问卷设置贴近生活，因此在汉化后，经过重复测试后，置信度高达95%，有很好的诊断稳定性。具体操作是填写问卷，每一项评分为0～5分，分数越低功能越好，满分为50分。

1.4视觉模拟评分法(VAS) 使用长度为10 cm的一条游动标尺，在上面分标有10个刻度，左右两端的刻度分别为0和10两个分端，表示其评分范围为0～10分，0分表示痛楚为0，10分表示患者自身感觉极其难移承受的剧烈疼痛。分数越高表示疼痛越严重。

1.5统计学分析 采用SPSS25.0软件进行Spearman相关分析、独立样本t检验或单因素方差分析。

2 结 果

2.1神经根受压程度与退行性侧弯冠状面Cobb角平均角度的相关性 各级神经根对应的Cobb角差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。Spearman分析证明神经受压等级和Cobb角呈正相关(r=0.967，P<0.01)。

2.2神经根受压程度与VAS评分和ODI评分相关性 不同神经根受压分级VAS评分和ODI评分差异均具有统计学意义(均P<0.01)，见表1。Spearman分析证明神经受压等级和VAS评分、ODI评分呈正相关(r=0.967、0.925，均P<0.01)。

表1 不同神经根受压分级Cobb角、VAS、ODI评分比较

2.3神经根受压位置的分布 椎管内段神经受压有14例，单侧为9例，双侧为5例，各占总数的25.71%和14.29%，而侧隐窝段神经受压有21例，单侧11例，双侧10例，各占总数的31.43%和28.57%。

3 讨 论

LDDS合并腰椎管狭窄引起神经根受压会导致一系列症候群，严重影响患者的生活质量。由于大多数患者年龄较大，保守治疗的效果往往不佳，经过多次保守治疗无效后，最终选择手术治疗。LDDS始于椎间盘退行性改变、不对称关节突关节炎等〔11〕，与骨质疏松无直接关联。LDDS患者往往伴有椎管狭窄，椎管狭窄是指由于多重因素导致的椎管骨质增生或椎管软组织病理性增厚，造成椎管或神经管的面积缩小，压迫神经根导致一系列症状。退行性腰椎管狭窄的病理演变过程较长，可引起中央椎管、侧方椎管及椎间孔狭窄〔12〕，LDDS患者往往中央椎管、侧方椎管及椎间孔狭窄并存。一般认为，LDDS普遍多发于60岁以上且年轻时活动量较大者，因此，从事体力劳动的人群为高发人群，而女性又高于男性，可能与女性从事家务劳动有关。LDDS患者中，神经根受压的概率最高，约为68%〔13，14〕。

3.1神经根受压位置的特点 腰间神经解剖具有特殊性，受压的主要位置就在腰神经通道。脊神经在硬膜囊到椎间管外有一段骨性的纤维管道，该管道包含了神经根管和椎间管，神经根管中包含了盘黄间隙和恻隐窝，而神经根远段落主要位于侧隐窝。当腰椎发生退行性改变(则骨质增生、黄韧带增厚、腰椎间盘突出等病变时)会引起腰神经通道的结构改变，腰神经就会收到直接和间接的压迫，从而导致神经走行的改变和局部炎症，从而神经根和神经节发生肿胀。本研究发现，侧隐窝段神经受压较多，单侧和双侧受压的例数相近；而椎管内段神经受压较少，单侧比双侧受压例数较多。侧隐窝的神经受压较多估计是因为多处神经根的远处都处于侧隐窝，故当腰间神经退行性改变时，大多数神经的反应都会引起侧隐窝处的神经根受压；椎管内段神经受压较少，估计是因为退行性改变并且合并椎管狭窄引起的，整条椎管的通道结构变化而影响神经根和通道比容，单侧的例子比起双侧多也从侧面证明这一个推论(单方面狭窄而不对称)。

3.2神经根受压级别的变化特点 当Cobb角发生较为严重的上升，整个神经纤维的走行方向会产生越来越大的扭曲程度变化。本研究发现神经根受压1级和2级的数量较多，0级和3级的病例较少，腰椎的退行性侧弯及合并椎管狭窄均会产生神经根受压，而且1级和2级的情况很多，3级也存在较多的数量，整个神经根受压的情况较为严重。在对LDDS合并椎管狭窄的诊断后，可以辅助推测评估神经根的受压级别。

3.3神经根受压级别对应的疼痛和功能障碍特点 神经根受压对于患者最直观的感受就是生活质量的下降，具体来说，就是疼痛程度和日常生活功能是否正常。因为神经根受压下，会导致人体的疼痛和活动能力的下降。本研究VAS评分和ODI评分结合Cobb角的诊断，可以辅助评估神经根的受压情况。

综上所述，神经根受压的范围和位置多位于侧隐窝，医疗技术和医学诊断的着重点可以放在该处，同时对于相关的医疗技术进行发展，同时对于有关的手术设计进行一定的指导。而椎管内段的神经受压，在合并腰椎管狭窄后，则单侧较为多，在诊断神经根受压时需要同时关注腰椎管。在诊断LDDS合并腰椎管狭窄症中，通过测定Cobb角及VAS评分与ODI评分可以综合进行诊断评估神经受压的程度，来进行有关的诊断和医疗指导。