刘玉庆，付 颖，刘士榕，刘 畅，姚晌云，黄九平，谭 石*

(1.北京大学第三医院超声科，北京 100191；2.内蒙古林业总医院超声科，内蒙古 呼伦贝尔 022150)

浅表淋巴结肿大常提示其引流区域存在恶性疾病可能，但良、恶性结节的影像学表现存在一定交叉，彩色多普勒超声诊断准确率多低于80%[1]。组织杨氏模量越大，表明其质地越硬。实时剪切波弹性成像(real-time shear wave elastography， RT-SWE)可通过声辐射力激励产生线性振源，以高速成像追踪剪切波传播路径上各点的位移，借助微分法或传播时间法等计算组织的杨氏模量，通过测量组织弹性值而实现组织定征，且受周围组织、检查方法及操作者因素影响小，可重复性较高[2-5]。本研究观察RT-SWE诊断非典型浅表淋巴结病变的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年6月—2021年1月42例于北京大学第三医院就诊的浅表淋巴结肿大患者，男16例，女26例，年龄23～61岁，平均(44.1±6.8)岁；24枚肿大浅表淋巴结位于颈部，14枚位于腋下，4枚位于锁骨上窝。纳入标准：①淋巴结多发肿大时，纳入其中1枚；②淋巴结至少存在一种影像学改变，经2名超声科医师扫查后诊断意见不一致，或临床/影像学疑诊恶性淋巴结；③无明确的原发恶性肿瘤病史，或原发肿瘤位于肿大淋巴结的引流区域之外；④穿刺活检前未接受相关治疗或仅接受抗感染治疗；⑤穿刺活检于RT-SWE后1 h～2天内进行，由同一名超声科医师执行诊断和活检。

1.2 仪器与方法 由2名具有10年以上工作经验的超声科医师采用Supersonic Imagine声蓝超声仪，以频率2～10 MHz 宽频线阵探头进行检查。嘱患者仰卧，使探头平行于浅表淋巴结长轴，轻触皮肤，避免发生挤压；使弹性取样框覆盖整个淋巴结，以“Q-Box Trace”方法于组织硬度图中手动勾画淋巴结ROI，测量最大弹性模量(Emax)、最小弹性模量(Emin)、平均弹性模量(Emean)及弹性值标准差(E standard deviation, ESD)；每名医师测量2次，计算平均值。应用粗针穿刺活检后进行病理学检查，判断淋巴结性质[6]。见图1、2。

图1 患者女，23岁，无痛性颈部淋巴结肿大1个月，非特异性淋巴结炎 A.CDFI示颈部1.71 cm×1.02 cm圆形不均匀回声淋巴结内低阻血流信号； B.RT-SWE图示病变区域为蓝色，提示淋巴结质地柔软，Emax=21.4 kPa，Emin=8.1 kPa，Emean=12.5 kPa，ESD=2.5 kPa

图2 患者女，47岁，左颈部肿物2个月，腺癌淋巴结转移癌，原发病灶不明 A.CDFI示颈部1.57 cm×1.31 cm圆形低回声淋巴结内稀疏血流信号； B.RT-SWE图示淋巴结边缘处少量黄色区域，提示淋巴结质地较硬，Emax=54.6 kPa，Emin=1.0 kPa，Emean=14.8 kPa，ESD=9.5 kPa

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示非正态分布的计量资料，采用Mann-WhitneyU检验比较良、恶性淋巴结SWE参数的差异。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve， AUC)，评价各参数诊断淋巴结性质的效能，并以U检验比较其差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例中，22例为恶性病变，包括4例淋巴瘤(小B细胞淋巴瘤2例、大B细胞淋巴瘤1例、霍奇金淋巴瘤1例)和18例淋巴结转移癌(腺癌12例、鳞状上皮癌4例、小细胞癌2例)；20例为良性，其中淋巴结结核10例、反应性增生8例及炎性病变2例。恶性淋巴结的Emax、Emean及ESD均高于良性(P均<0.05)，而二者Emin差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。以Emax、Emean和ESD判断淋巴结性质的AUC分别为0.845、0.732和0.777， 两两比较差异均无统计学意义(Z=1.605、1.385、0.640，P均>0.05)；Emax及ESD的敏感度均高于Emean(P均<0.05)，Emax特异度高于ESD(P<0.05)，见表2。

表1 42例非典型浅表淋巴结病变RT-SWE参数比较[kPa，中位数(上下四分位数)]

表2 RT-SWE参数诊断非典型浅表淋巴结病变的效能

3 讨论

良性淋巴结病理表现为增生滤泡样改变；肿瘤侵犯淋巴结使其原有正常结构被过度增殖的肿瘤细胞代替。本研究结果显示，恶性浅表淋巴结的硬度显著高于良性，与既往文献[7-8]报道相符。这是由于恶性淋巴结内肿瘤组织形成癌巢，密集的肿瘤细胞及大量增生的纤维间质使组织硬度显著增高；而淋巴结炎性病变与反应性增生等良性病变多以淋巴细胞增生为主，间质纤维化不明显，故其质地相对较软。Emax、Emean和ESD可从不同角度反映病变淋巴结内部力学改变，进而显著提高病变检出率。本组Emax和ESD的诊断敏感度高于Emean，提示其可提高淋巴结早期侵犯及转移的检出率；而Emax的诊断特异度高于ESD，故可作为RT-SWE的首选评估指标。

RT-SWE与传统超声成像方式不同，可提供反映组织力学特征及病变特点。本组以Emax=37.90 kPa为阈值，确诊16枚良性淋巴结，误诊4枚良性淋巴结为恶性(均为结核)；确诊18枚、漏诊4枚(3例腺癌，1例鳞状上皮癌)恶性淋巴结，提示单纯依赖组织弹性改变确定病变性质并不完全可靠，且并非所有转移淋巴结内部均存在典型的纤维组织增生。淋巴结内部硬度变化取决于肿瘤病理类型和淋巴结反应程度，腺癌侵犯淋巴结后硬度可无显著增高；而淋巴结结核出现坏死纤维化后硬度可显著增高，易与恶性肿瘤混淆。

本研究结果显示，RT-SWE有助于提高传统超声无法诊断的非典型恶性淋巴结的检出率，用于浅表淋巴结具有一定应用价值。但研究样本量有限，有待加大样本量进一步观察。