程 斌 宋焕瑾 叶劲涛 杨瑞通 夏晨晨 李锋涛

西安交通大学第二附属医院骨科，陕西西安 710004

目前，骨科接诊的患者数量日益增多，在临床工作中，许多骨科医生都对这一情况有所体会。这要求医疗机构扩大骨科临床医生工作队伍，培养更多合格的骨科医生来应对目前患者数量日益增加的局面。同时，随着快速康复外科的发展，“伤筋动骨一百天”的陈旧想法逐渐得到改变与纠正。但是快速康复外科的实现需要更加严格的病人管理以及更加细致的手术操作。所以应当更加重视对于骨科医生快速康复理念以及专业技能的培养与教育。然而，通过长期教学实践发现，传统教学方法（lecture-based learning，LBL）的教学效果并不尽如人意。这是由于传统教学方法以课堂上教师的单方面陈述、说教为主要模式，过于枯燥乏味。同时，由于医学教育的特殊性——强调临床实践，所以此类模式也难以达到医患沟通的目标。基于此，现在的教学过程更倾向于使用案例教学法（case-based learning，CBL）的方式。案例教学法要求带教医师将讲授与临床实践相结合，变空洞为生动，从真实临床病例切入问题，引导学生思考与探讨，从而获得提升。西安交通大学第二附属医院骨科已尝试开展此种教学模式，并收获相当成效。本研究即是由于前述背景引发探讨，对两种教学模式进行量化比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至7月在西安交通大学第二附属医院骨外科三区进行实习轮转的128 名临床医学学生作为研究对象。其中男60 人，女68 人；年龄21～23 岁； 均为西安交通大学医学院临床医学专业大四学生。采用随机数字表法将学生分为LBL 组和CBL组，各64 人。LBL 组中，男30 人，女34人；年龄21～23岁，中位年龄22 岁；性别比例（男/女）为1∶1.13（88.24%）。CBL 组中，男30 人，女34 人；年龄21～23 岁，中位年龄22 岁；性别比例（男/女）为1∶1.13（88.24%）。两组学生的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。西安交通大学第二附属医院骨科实习为按月次轮转，实习生的教学进度统一。带教医师均接受过临床带教培训并已获取带教资格，职称为主治医师（中级职称），均有3年及以上的带教经验。本研究经医院医学伦理委员会批准同意，并告知学生其将要接受的教学分组以及本研究相关事项，征得学生知情同意并签字。

1.2 方法

两组学生采用不同教学模式进行教学，LBL 组进行LBL 教学，CBL 组进行CBL 联合新技术的模式教学。两组学生均在课前告知将要讲授的主要内容并要求预习。

1.2.1 LBL 组 带教医师首先在示教室进行讲授相关临床知识以及患者基本情况和手术方案设计，时长约30～45 min。而后带领学生查房，并对重点病例患者进行问诊以及床旁查体，时长约30～45 min。最后返回示教室，要求学生撰写入院记录、病历首程记录，并由带教医师对上述文书进行评价总结，时长约60 min 。上述课程每周进行1 次，共4 周。

1.2.2 CBL 组 带教医师将学生分为4 人左右小组，每组自行选择组长并进行分工。而后将不同床位患者（已同意接受配合实习医师进行诊疗过程） 分配给各组。要求各组于课前查阅所管患者情况的临床资料，包括入院记录、详细病程、影像学检查、实验室检查等辅助检查以及目前诊断。同时，要先自行查阅资料掌握该疾病的相关知识，包括疾病的发病机制、病理过程、临床表现、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断以及治疗方案，记录在上述过程中遇到的问题。同时，引入新技术对教学进行辅助，通过配合手机3D 模型对照学习，结合手机APP 中的三维人体进一步多层次多方向剖析展示骨折复位过程中可能影响到的重要血管、神经等结构。在手机可互动APP 中从基础的骨骼开始，依次添加韧带、神经、血管以及肌肉皮肤（图1）。方便学生在没有大体标本的情况下学习解剖结构，使其能够尽快掌握解剖要领。

图1 移动端3D 模型

此外，还充分应用3D 打印技术，将一些疑难病例的复杂骨折情况使用3D 打印机制成塑料模型（图2），让学生直接在模型上实施复位、 钢板固定等操作。既可以将生动地展现疑难病例的详细情况，又可以将这些特殊的少见、罕见的病例长久保留。

图2 寰椎骨折脱位3D 打印实物图与电脑3D 重建建模图

正式临床带教时，带教医师跟随各组对其所管患者进行查房，包括床旁问诊、查体、分析病情变化以及与患者沟通。全过程应由小组组内事先确定好流程，避免逻辑混乱以及分工不明等情况对患者造成不便或不适。带教医师作为引导者以及秩序维持者旁观，如非必要不进行特殊干预。时长30～45 min。

再次返回示教室，首先由各组组长自行总结此次临床实践的学习成果以及不足。之后，小组间互相提出意见和建议，并对遇到的问题进行讨论。最后，再由带教医师进行总结评价，并解答学生未能解决的问题。时长约60 min。上述课程每周进行1 次，共4 周。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 出科考核 出科考核由笔试和操作考核组成。其中笔试成绩占总成绩的40%，操作考核成绩占总成绩的60%。笔试成绩包括两部分，基础知识和临床应用。基础知识40 分，主要出题方式为选择题（单项选择以及不定项选择）、简答题、论述题；出题范围涉及当月轮转期间的骨科知识，由外科学教材和此次教学过程中的重要知识点中选取。临床应用60 分，给予1 例病例资料，而后要求学生按照接诊流程回答入院后进行的病史采集的重点，需要进行的辅助检查，初步诊断以及相关鉴别诊断；同时，还要求写出与患者的沟通方案。考试时间90 min。操作考核由学生在临床技能室抽取考题，进行专科相关问诊、查体操作。其中，问诊部分包括5 种常见骨科疾病的病例，由考官扮演标准化病人，模拟接诊场景，按照执业医师考试评分细则进行赋分（满分100 分，占总成绩权重40%），考试时间为15 min。查体操作包括5 种常见骨科疾病病例，抽取后由考生自行判断选取必要的专科查体项目，在假人模型上进行查体操作，按照执业医师考试评分细则进行赋分（满分100 分，占总成绩权重60%），考试时间为15 min 。

1.3.2 学生评价意见调查 待学生完成考核并出科后，采用问卷的形式对学生进行意见调查采集，问卷为匿名形式，由学生填写问卷后当堂完成提交，问卷回收率100%。主要包括学习兴趣、临床知识掌握度、临床思维构建、医患沟通能力、团队合作能力5 个方面。每个方面包括4 个小题，均从1～5 分进行自我评价（1分为非常不赞同/好，2 分为不赞同/好，3 分为一般，4 分为赞同/好，5 分为非常赞同/好），总分为100分。该问卷调查反馈的是学生对于课堂形式的评价以及学生自身对于课堂形式的体验感受和自我评价。本问卷为本研究针对所需要的反馈而撰写的自制问卷，具有较高的内在一致性（Cronbach's α=0.823）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组学生成绩的比较

CBL 组的笔试成绩高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CBL 组操作考核成绩高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CBL 组总分成绩高于LBL组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组学生成绩的比较（分，±s）

2.2 两组学生反馈情况的比较

CBL 组在学习兴趣调动方面分数高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组学生在临床知识掌握程度方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CBL组在临床思维构建培养方面分数高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组学生在医患沟通能力的培养方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；CBL 组在团队合作能力的锻炼方面分数高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CBL 组的总分高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组学生反馈情况的比较（分，±s）

3 讨论

目前，已经有许多研究人员对CBL 教学方法进行了探索和尝试，也总结出了许多宝贵经验。但是CBL 教学模式比LBL 教学模式耗时更久，也需要更多的精力投入，这也是CBL 教学模式的一个缺点。除此之外，许多研究都显示CBL 对于临床教学工作有着非常积极的作用。基于此，本课题组结合实际临床教学需求而开展了本研究。

本研究结果显示，CBL 组的笔试成绩高于LBL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CBL 组操作考核成绩高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究认为，这一结果是CBL 教学模式和以往的LBL 教学模式的区别导致的。LBL 教学模式以课堂为主，教师单向输出，学生则在课堂上被动接受。而这一过程无疑是枯燥乏味的，并且也难以调动学生学习积极性，甚至主讲教师都会对这一过程感到厌烦。然而受限于曾经的教学条件等因素，LBL 教学模式长期以来都占据主导，是主流的教学模式。但现如今随着社会的发展和科技的进步，教学资源得到了极大的丰富，核心导向也逐渐由传统向学生靠拢。很多学校、教师对于新型的教学模式有了越来越多的探索，逐步形成了CBL 教学模式。这种以案例作为主导，以学生作为核心的教学模式，对于医学讲授而言是最为契合的。由临床问题回归教科书，探索相关文献，再回到临床中去解决问题并且发展出新的思考。这一模式将枯燥的知识变得生动，并且充分地调动学生的主观能动性，使学生的学习积极性大大提高。

此外，本研究也将关注点放在学生自身的反馈中，由学生根据自身体会来进行自我评价和对教学模式的评价。CBL 组在学习兴趣调动方面分数高于LBL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CBL 组在临床思维构建培养与团队合作能力的锻炼方面分数高于LBL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组学生在临床知识掌握程度方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组学生在医患沟通能力的培养方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在学习兴趣上，学生的反馈也体现出了明显的差异，CBL 组的兴致更高，有着更强的积极性和主观能动性；虽然由学生的自我评价来看，两组学生对于临床知识的掌握程度相近，但客观考试成绩却显示出明显的差异；此外，由于LBL 组未得到独立管理病床的实践机会以及并未组成团队进行学习，故在临床思维构建与团队协作能力上，两组学生差异明显。

本研究的时长较短，给予学生的参与时间较为仓促，如果能够纳入更多样本并且调整轮转周期，则可能会有更大的提升；并且，还应扩充CBL 组案例的丰富度。除此之外，本研究目前对于3D 打印技术、互动式APP 与教学的结合还处于探索过程中，尚未完善；这也是后续希望能够继续深入的一点——更深层次地将新科技应用于教学当中去，实现深度结合，从而更好地服务于CBL 教学模式。西安交通大学第二附属医院骨科未来也将会进行更多的尝试，为培养优质高素质医学人才而努力。

综上所述，本研究通过随机分组对照试验的方式比较了LBL 教学模式与CBL 联合新技术教学模式的效果。结果显示，CBL 联合新技术教学模式在提升学生成绩与临床能力方面有着一定的优势。